Maksa perkussiot (kuva 429)
Maksan sijainti vatsanontelossa on sellainen, että se on rinnassa seinän vieressä vain osan yläpinnasta.
Kuva 429. Maksan perkutornyrajat topografisilla viivoilla. Maksan varjossa merkitsevät absoluuttisen maksan tylsyyden rajat, eron suhteellinen ja absoluuttinen maksan tummuus on 1-2 cm (yksi tai kaksi kylkiluuta), joka riippuu perustuslajista.
ty. Sen yläosa, kuten kalvon kupoli, lähtee rintakehästä syvälle rintakehään, osittain piilossa keuhkojen takana. Maksan, tiheän elimen, läheisyys ilman (kaasun) nenän elimiin (keuhkot ylhäällä, suolistossa ja vatsaan) luo suotuisat olosuhteet sen rajojen, koon ja konfiguraation lyömäsoittimille.
Maksan lyömäsoittimet käyttävät tavallisia topografisia vertailupisteitä - kylkiluut ja rintakehän ehdolliset vertikaaliset viivat. Ensinnäkin määritetään maksan ylempi ja alempi rajoi- tus, jonka yläpuolella on kaksi maksan tummuuden rajaa - suhteellinen ja absoluuttinen.
Suhteellinen maksan vajaatoiminta on raja pulmonaalisen äänen ja tylsyyden välillä, joka johtuu kalvon syvälle ulottuvasta kupolista. Tämä raja on lähellä todellista, se on usein sama kuin raja, määritetään ultraäänellä ja tietokonetomografialla. Perkutorno tätä rajaa ei kuitenkaan aina ole helppo löytää sijainnin syvyyden vuoksi, varsinkin täydellisillä potilailla ja hyperstenikoilla. Siksi käytännössä ne rajoittuvat usein määrittämään vain absoluuttisen maksan tummuuden eli maksan ylärajan, jota keuhkojen reuna ei kata, mikä vastaa keuhkojen alarajoja. Klinikassa on monia esimerkkejä, kun keuhkojen alareuna on "paikallaan" ja kalvon kupoli nostetaan merkittävästi ylöspäin. Tämä on havaittavissa diafragman rentoutumisen aikana, subphrenic-paiseessa, maksan echinokokkoosissa ja maksasyövässä. Näissä tapauksissa maksa maksan koon määrittämisessä voi olla merkittävä.
Suhteellinen maksan tummuus määritetään ensinnäkin oikealla puolivälillä olevalla linjalla, sitten aksillarisilla ja scapular-linjoilla. Iskuvoima riippuu henkilön fyysisestä kehityksestä: mitä suurempi se on, sitä voimakkaampi isku sormimittariin tulee olla jopa vahvan palpation-iskupisteen kohdalla. Tämä saavutetaan tunkeutumis- lyömälaitteilla 7-9 cm: n syvyyteen.
Lyömäsoittimet alkavat keskikohdan välikohdista
Ensisijainen linja, jonka sormi liikkuu alaspäin 1-1,5 cm, on tarpeen ottaa huomioon vain tietynlainen ero ääniin kylkiluiden ja ristikkäiden välisten tilojen yli ja että myös siirtyminen selkeästä keuhkoäänestä tylsään. Ensimmäinen havaittavissa
Selkeän pulmonaarisen äänen taustalla oleva epätasaisuus vastaa suhteellisen maksan tylsyyden rajaa, ja tarkkuuden vuoksi on parempi toistaa lyömäsoittimet 2-3 kertaa. Kaivoslinjalla lyömäsoittimet alkavat IV-V: n kylkiluun, pään muotoista viivaa pitkin lapaluu keskeltä.
Suhteellisen maksan tylsyyden yläraja keskiviivaisessa linjassa ja hiljaisessa hengityksessä terveessä ihmisessä on V-kylkiluun tasolla, se on merkitty sormen pleessimetrin yläreunaan. Yläraja keskiakselilinjaa pitkin on VII-kylkiluun tasolla, IX-kylkiluuta pitkin.
Absoluuttisen maksan tummuuden ylärajan määrittämiseksi käytetään hiljaista iskua keuhkojen alareunan määrittämisen periaatteen mukaisesti. Ylemmän absoluuttisen maksan tylsyyden raja keskivaiheisessa linjassa on kuudennessa ruudussa (seitsemännen kylkiluun kuudennen tai yläreunan alareuna), kahdeksannen reunan keskiakselilinjalla, pään reunalla - kymmenennellä reunalla. 1–2 reunassa
Absoluuttisen maksan tummuuden alarajan lyömäsoittimet edessä ja puolella aiheuttavat tiettyjä vaikeuksia, jotka johtuvat onttojen elinten läheisyydestä, jotka antavat korkean tympaniitin ja piilottavat tylsää ääntä. Kun iskujen takana on vaikeuksia, jotka johtuvat maksan tummuuden yhdistymisestä paksujen lantion lihasten tylsään ääneen, oikea munuainen. Niitä ei voida erottaa toisistaan.
Vatsan tympaniitti, jonka maksa on iskenyt eteen ja puolelta, voi merkittävästi (2-3 cm) pienentää maksan todellista kokoa, varsinkin jos suolistosilmukat nousevat rannikkokaaren ja maksan välissä, mikä myös edistää maksan palauttamista. Siksi maksan perkussiotulokset on arvioitava varoen.
Maksan alareunan määrittämiseksi etu- ja sivupinnalla käytetään vain hiljaisinta orthic perkussiota.Voit käyttää suoraa lyömämenetelmää, hämmästyttävän kevyesti keskisormen terminaalisen fanixin massan suoraan vatsan seinään (FG Yanovsky -tekniikka).
• Perkussiossa tavalliseen tapaan sormimittari sijaitsee vaakasuunnassa samansuuntaisesti maksan suunnitellun marginaalin kanssa. Tutkimukset alkavat yleensä navan tasosta ja toteutetaan pystysuorilla topografisilla linjoilla: oikealla puolivälissä;
• oikealla rinnakkaisella;
• etuakselilla oikealla;
• keskimääräisestä kainalosta;
• etupuolella;
• vasemmalla puolella.
Sormen liikuttaminen lyömäsoittimen aikana ei saa olla enempää kuin 1 -1,5 cm ja siihen asti, kun tympanic-ääni muuttuu täysin typeräksi. Kukin viiva on merkitty sormen pleesimetrin ulkoreunaan, eli alla. Yhdistämällä pisteitä saat käsityksen maksan alareunan sijainnista, sen kokoonpanosta.
Terveessä alaraajassa maksan alempi marginaali sijaitsee:
• oikealla puolivälin viivaa pitkin - rannikkokaaren reunalla;
• oikeanpuoleisen rivin viivaa pitkin - 2 cm kaaren reunan alapuolella;
• oikeassa etureunassa olevalla akselilla, yhdeksännellä kylkiluun;
• oikealla puolella aksillarivillä X-reunalla;
• etureunan keskiviivaa pitkin - 3-6 cm xiphoid-prosessin reunan alapuolella,
• rannikon kaareen (VII-
Asteeniössä keskilinjan maksan alhaisempi marginaali sijaitsee keskellä etäisyyttä xiphoid-prosessin pohjasta napaan, hyperstenikoissa, joissa on laaja rintakehä - tämän etäisyyden ylemmän kolmanneksen tasolla ja joskus xiphoid-prosessin kärjessä. Kun mahassa on suuri kaasukupla, turvonnut suolet sekä maksan marginaalinen asema (maksan kääntyminen etuosan akselille), maksan alareuna on joskus mahdotonta löytää.
Yleisin kliinisessä käytännössä on saatu menetelmiä MG: n maksan koon arvioimiseksi Kurlov (kuva 430). Käyttämällä tavanomaisia keskinkertaisia lyömäsoittimia määritetään kolme maksakokoa:
• ensimmäinen ulottuvuus on keskikohdan muotoinen, lyömäsoittimet suoritetaan pitkin keskilohkareiden linjaa suhteellisen ja absoluuttisen maksan tummuuden yläpuolella ja alapuolella; se heijastaa maksan oikean lohkon kokoa (paksuutta);
• toinen koko on mediaanikoko, ylemmän pisteen määrää ei määritetä sydän- ja maksan tummuuden fuusion vuoksi,
Kuva 430. Maksan rajan ja koon määrittäminen MG: n mukaan Kurlov.
A. Kuvio heijastaa sormen asemaa lyömäsoittimessa, jossa lyömäsoittimet alkavat ja päättyvät. Keskikokoinen:
- lyömäsoittimen alku yhdyskäytävästä tilasta oikealle;
- maksan tylsyyden yläraja on V-reunalla, absoluuttinen - VI-reunalla;
- lyömäsoittimen alku navan pohjalta;
- maksan alaraja sijaitsee rannikkokaaren reunalla. Keskikoko:
- xiphoid-prosessin perusta (kalvokupolin taso) otetaan maksan ylemmälle tasolle;
- lyömäsoittimen alku navan pohjalta;
- maksan alaraja on hieman yli keskellä xiphoid-prosessista napaan (riippuen perustuslajista).
Viistokoko:
- ylempi kohta on xiphoid-prosessin perusta;
- lyömäsoittimen alku vasemmalta puolisuuntaisesta linjasta, joka kulkee rannikkokaaren varrella;
- tylsyyden alaraja on vasemman rinnakkaislinjan ja rannikkokaaren leikkauspisteessä.
B.A-B - mediaani-klavikulaarinen koko, suhteellisesta maksan tummuudesta, joka on 12 cm, absoluuttisesta maksan tummuudesta (A1-B) 10 cm: n koko, joka kuvastaa oikean lohen paksuutta. В-Г - keskikoko on - 9 cm, se kuvastaa vasemman lohkon paksuutta. In-D - vino koko on 8 cm, heijastaa vasemman lohkon pituutta.
MG: n mukainen maksakokokaava Kurlov: miehille = 12 (10), 9, 8 naisille - 1-2 cm vähemmän kuin miehet.
se on havaittu johtamalla kohtisuorassa suhteessa suhteellisen maksan tylpyydestä sen risteykseen keskilinjan kanssa; tämä vastaa usein xiphoid-prosessin perustaa (kalvotaso); toisen koon alin piste määritetään napa-tason ja maksan tylsyyden lyömäsoittimella. Toinen koko heijastaa maksan paksuutta sen keskiosassa eli vasemman lohkon paksuudesta;
• kolmas ulottuvuus - lyömäsoittimet alkavat määrittää maksan alareunan vasemman rannikkokaaren reunalla, sormella-mittamittari on asetettu kohtisuoraan rannikkokaaren puolelle keskiviivaisen linjan tasolla ja lyömäsoittimia pitkin rannikkokaarta maksan tylsyyden ilmestymiseen asti; mittaus tehdään löydetystä pisteestä xiphoid-prosessin pohjaan, tämä koko heijastaa maksan vasemman lohkon pituutta.
Normostenikalle maksan keskimääräisen kasvun mukaan MG: n mukaan Kurlov on noin:
• ensin -12 cm mitattuna suhteellisesta maksan tylsyydestä, 10 cm absoluuttisen maksan tummuuden mittaamisessa;
Naisilla maksan koko on 1-2 cm pienempi kuin miehillä. Korkean ja alhaisen kasvun aikaansaamiseksi tehdään 2 cm: n korjaus jokaista 10 cm: n poikkeamaa keskimääräisestä korkeudesta.
MG: n mukaan on mahdollista määrittää maksan koko Kurlov, hänen kanssaan perkutorno määritteli vain I-koon yläpisteen. Kaikkien kolmen koon pohjapisteet asetetaan palpationilla.
Tällainen muutos voi joissakin tapauksissa antaa tarkempia tuloksia, erityisesti turvotuksen aikana.
MG: n mukaan maksan koon tutkimuksen tulokset Kurlov voidaan kirjoittaa kaavaksi:
Maksan koon lyömätoimenpiteet voivat vaihdella huomattavasti normaalista maksan todellisen patologian vuoksi, mikä johtaa elimen lisääntymiseen tai vähenemiseen. Kuitenkin joissakin tapauksissa maksan normaalissa tilassa lyömätiedot voidaan yliarvioida tai aliarvioida (vääriä poikkeamia). Tämä tapahtuu naapurielinten patologian tapauksessa, jotka antavat tylsää ääntä, sulautuvat maksaan, tai tympanic, "imevää" maksan tylsyyttä.
Kaikkien kolmen maksan koon todellinen laajentuminen liittyy useammin hepatiitin, hepatosellulaarisen maksasyövän, echinokokkoosin, amyloidoosin, rasvan rappeutumiseen, sappien ulosvirtauksen äkillisiin häiriöihin, maksakirroosiin, paiseen muodostumiseen sekä sydämen vajaatoimintaan. On korostettava, että maksan lisääntymiseen liittyy aina sen alarajan muutos, ylempi lähes aina samalle tasolle.
Väärä koon kasvu maksan tupostinablyudaetsya kun tiivisteen oikeaan alempaan lohkoon, nesteen kertyminen oikeassa keuhkopussiontelosta, kapseloituneet pallea keuhkopussintulehdus, supradiafragmaattisen paise, kalvo rentoutumista, sekä merkittävä kasvu sappirakko, vatsa-kasvain, joka sijaitsee oikealla hypochondrium.
Akuutin maksan atrofian ja atrofisen maksakirroosin todellinen maksan pieneneminen.
Maksan vajaatoiminnan heikkeneminen havaitaan, kun maksa peitetään keuhkoihin (emfyseema), turvotetuissa suolistossa ja vatsassa, pneumoperitoneumilla, ja maksan kertyminen ilmaan mahalaukun ja pohjukaissuolen haavan lävistymisen ja maksan marginaalisen sijainnin vuoksi.
Maksan epätasaisuuden katoaminen voi johtua seuraavista syistä:
• pneumoperitoniitti vatsan seinän perforoinnin aikana, mahalaukun ja suoliston rei'itys;
• äärimmäinen keltainen maksan atrofia (”vaeltava maksa”);
• maksan voimakas pyöriminen etuakselin ympäri - reuna I ylös tai alas. Niiden ylöspäin suuntautuva siirtymä voi johtua suuresta vatsan sisäisestä paineesta raskauden aikana, liikalihavuus, askites, hyvin suurten ulottuvuuksien kysta sekä oikean keuhkojen (rypistyminen, resektio) tilavuus ja oikean kalvokupolin rentoutuminen.
Ylemmän ja alemman rajan samanaikainen siirtyminen alaspäin on mahdollista vakavan emfyseeman, visceroptoosin, oikeanpuoleisen voimakkaan pneumotoraksin kanssa.
Sappirakon lyömäsoittimet (Kuva 431)
Sappirakon lyömäsoittimet normaalissa koossaan eivät ole informatiivisia. Tämä johtuu siitä, että se ulottuu enintään 0,5–1,2 cm maksan reunan alapuolelle, ja vain sappirakon lisääntymisellä voi saada tylsää (tylsää) ääniä sen ulkoneman yli vatsan seinälle: ylittää rannikkokaaren reunan oikean peräsuolen lihaksen ulkoreuna.
Lyömäsoittimille sormialustamittari asetetaan vatsan seinälle vaakasuoraan niin, että toisen taivaan keskipiste sijaitsee peräsuolen lihaksen ulkoreunassa, ja hiljainen tai hiljaisin lyömäsoittimet sormen hitaasti liikkuvat kallion kaarelle. Tumman tason sattuma maksan alareunan rajan kanssa osoittaa sappirakon normaalia kokoa.
Jos ennen sappirakon lyömistä, maksan alareuna määritettiin jo topografisilla viivoilla, ja se osoittautui tasaiseksi, niin sappirakon lyömäsoittimessa ei ole mitään järkeä. Jos maksan reunalla on muodonmuutos, jossa on pullistunut alas keskiviivaa pitkin tai hieman oikealle tai vasemmalle, on syytä olettaa, että sappirakko kasvaa.
maksan vajaatoiminta
Suuri lääketieteellinen sanakirja. 2000.
Katso, mitä "maksan tylsyys" on muissa sanakirjoissa:
Akuutti elämä - kliininen oireyhtymä, joka kehittyy vatsaontelon ja retroperitoneaalisen tilan vammojen ja akuuttien sairauksien varalta ja vaatii kirurgista hätäapua. Seuraavat pääasialliset oireet ovat tyypillisiä akuutille vatsaan: vatsakipu...... Lääketieteellinen tietosanakirja
Suolen - I suolen (suoliston) osa ruoansulatuskanavaa, alkaen pylorus ja päättyy peräaukko. Ruoansulatus ja imeytyminen tapahtuu suolistossa, tuloksena syntyvät kuonat poistetaan, jotkut syntetisoidaan...... Lääketieteellinen tietosanakirja
Maksan tylsyys
Maksan tylsyys häviää usein mahalaukun puhkeamisen myötä ja erittäin harvoin suolen rikkoutuessa. Myöhemmässä jaksossa peritoniitin oireet lisääntyvät: ilmavaivat lisääntyvät vähitellen, esiintyy hikkauksia, oksentelu, kieli päällystetään ja kuiva, Shchetkinin oire - Blumberg todetaan koko vatsan kohdalla.
Kaasut eivät poistu. Puheenjohtaja säilytti; kun peräsuolen sormen tutkiminen (tai peittäminen emättimen läpi) on kipua; joskus on peräsuolen etuseinän ylitys, Douglas-taitoksen ulkonema.
Pulssi usein ja pieni. Jos verenvuotoa esiintyy parenchymisistä elimistä ja verisuonista vatsan trauman vuoksi, uhri uhkaa shokin ja veren menetyksen aiheuttama kuolema, ja jos ontot elimet, myös virtsarakko, ovat vaurioituneet, myös rei'itetty peritoniitti.
Hätä- ja sairaalahoito. Kaikkia potilaita, joilla on tylsä vatsan trauma, ei pelkästään vatsan elinten ehdottoman vahingon ja retroperitoneaalisen tilan, mutta myös vähäisimpien epäilysten tapauksessa, sairaalahoidossa välittömästi sairaalahoidossa. Särkylääkkeitä ei tule antaa. Vain pitkäkestoisen kuljetuksen tarve anti-sokerihoidon osana voidaan pistää ihon alle 1 ml: lla 2-prosenttista promedoliliuosta.
"Hätätilanteen ja hätäavun käsikirja", EI Chazova
Alaleuan leviäminen voi olla yksipuolista ja kahdenvälistä. Poikkeama voi tapahtua iskuilta ja spontaanisti laajalla suuhun avautumisella, haukottelemalla, suurella omenanpalalla, unessa, jne. Alaleuan tavanomaiset poikkeamat havaitaan. Oireita. Kaksoispoistolla suu pysyy liikkumattomana auki, leuka työnnetään eteenpäin, ja yksipuolisella dislokoinnilla se työnnetään sivulle. Nieleminen ja puhuminen...
Havaittu rintakehä (voimakas isku rintaan tai kun rintakehä putoaa kovaan esineeseen), aivotärähdys (voimakkailla iskuilla), rinnan puristus ja puristus. Jälkimmäinen vahinkotyyppi ilmenee liikenneonnettomuuksissa, maanvyörymissä jne., Ja se voi aiheuttaa yleisen reaktion, mukaan lukien vakava sokki, verenkiertohäiriöt ja hengitys jne.
Lantion murtumien yhteydessä havaitaan yleensä ekstraperitoneaalisen rakon repeämiä. Oireita. On valheita virtsata. Peritoneaalisen ärsytyksen oireet nro. Julkisivun yläpuolella olevaa virtsarakkoa ei määritellä joko palpointi tai lyömäsoittimet. Potilaan, jolla on lantion luut ja epäilty rakon repeämä, on tarjottava virtsaamista. Joissakin tapauksissa, kun virtsarakon repeämä, potilaat voivat virtsata pienillä...
Poikkeamat metakarpal-phalangeal- ja interphangangeaalisissa nivelissä esiintyvät yleensä sormien liiallisen taivutuksen yhteydessä. Tällaisissa tapauksissa siirtymä tapahtuu takapuolella. Ensimmäisen sormen poikkeamia havaitaan useammin. Oireita. Kun peukalon syrjäytys metakarpopalangeaalisessa nivelessä, potilaat huomaavat kipua siinä. Jos epätäydellinen dislokaatio on, fanixin pohja on metakarpaluuun nähden takapuolelle avautuneena kulmikkaassa kulmassa.
Nilkan murtumat esiintyvät useimmiten, kun jalka on liiallinen ja pakotettu. Taluksen kaula, joka tukeutuu sääriluun alempaan etureunaan, jakautuu. Ulkoisen voiman jatkotoiminta voi johtaa taluksen rungon täydelliseen posterioriseen dislokaatioon. Taluksen kaulanmurtuman lisäksi hänen ruumiinsa ovat puristusmurtumia, jotka yleensä liittyvät kaatumiseen korkeudesta...
2. Maksan tummuuden määrittäminen
Maksan sijainti vatsanontelossa on sellainen, että se on rinnassa seinän vieressä vain osan yläpinnasta.
Kuva 429. Maksan perkussiorajat topografisilla viivoilla. Maksan varjossa merkitsevät absoluuttisen maksan tylsyyden rajat, eron suhteellinen ja absoluuttinen maksan tummuus on 1-2 cm (yksi tai kaksi kylkiluuta), joka riippuu perustuslajista.
ty. Sen yläosa, kuten kalvon kupoli, lähtee rintakehästä syvälle rintakehään, osittain piilossa keuhkojen takana. Maksan, tiheän elimen, läheisyys ilman (kaasun) nenän elimiin (keuhkot ylhäällä, suolistossa ja vatsaan) luo suotuisat olosuhteet sen rajojen, koon ja konfiguraation lyömäsoittimille.
Maksan lyömäsoittimet käyttävät tavallisia topografisia vertailupisteitä - kylkiluut ja rintakehän ehdolliset vertikaaliset viivat. Ensinnäkin määritetään maksan ylempi ja sitten alemmat rajat. Yllä on maksan tylsyyden kaksi rajaa - suhteellinen ja absoluuttinen.
Suhteellinen maksan vajaatoiminta on syvällä kalvokupolista johtuvan selkeän keuhkoäänen ja tylsyyden välinen raja. Tämä raja on lähellä todellista, se on usein sama kuin raja, määritetään ultraäänellä ja tietokonetomografialla. Perkutorno tätä rajaa ei kuitenkaan aina ole helppo löytää sijainnin syvyyden vuoksi, varsinkin täydellisillä potilailla ja hyperstenikoilla. Siksi käytännössä se rajoittuu usein vain absoluuttisen maksan tummuuden määritelmään eli maksan ylärajaan, jota keuhkojen reuna ei kata, mikä vastaa keuhkojen alarajoja. Mielestämme on välttämätöntä jatkuvasti seurata maksan kokoa arvioitaessa absoluuttista maksan vajaatoimintaa tietyllä muutoksella ja varovaisuudella. Klinikassa on monia esimerkkejä, kun keuhkojen alareuna on "paikallaan" ja kalvon kupoli nostetaan merkittävästi ylöspäin. Tämä on havaittavissa diafragman rentoutumisen aikana, subphrenic-paiseessa, maksan echinokokkoosissa ja maksasyövässä. Näissä tapauksissa maksa maksan koon määrittämisessä voi olla merkittävä.
Suhteellinen maksan tummuus määritetään ensinnäkin oikealla puolivälissä olevalla linjalla, sitten pitkin aksillisia ja scapularia. Käytetään keskinkertaista kovaa lyömäsoittinta. Iskuvoima riippuu henkilön fyysisestä kehityksestä: mitä suurempi se on, sitä voimakkaampi isku sormimittariin tulee olla jopa vahvan palpation-iskupisteen kohdalla. Tämä saavutetaan tunkeutumis- lyömälaitteilla 7-9 cm: n syvyyteen.
Lyömäsoittimet alkavat keskikohdan välikohdista
Ensisijainen linja, jonka sormi liikkuu alaspäin 1-1,5 cm, on tarpeen ottaa huomioon vain tietynlainen ero ääniin kylkiluiden ja ristikkäiden välisten tilojen yli ja että myös siirtyminen selkeästä keuhkoäänestä tylsään. Ensimmäinen havaittavissa
tylsyys selkeän keuhkoäänen taustalla vastaa suhteellisen maksan tummuuden rajaa. Tarkkuuden vuoksi lyömäsoittimet on parempi toistaa 2-3 kertaa. Kaivoslinjalla lyömäsoittimet alkavat IV-V: n kylkiluun, pään muotoista viivaa pitkin lapaluu keskeltä.
Suhteellisen maksan tummuuden yläraja keskisuuressa linjassa, jossa on hiljainen hengitys terveessä ihmisessä, on V-kylkiluun tasolla, se on merkitty sormen pleessimetrin yläreunaan. Keskiakselisen linjan yläraja on VII-kylkiluun tasolla, IX-kylkiluuta pitkin.
Absoluuttisen maksan tylsyyden ylärajan määrittämiseksi käytetään hiljaisia lyömäsoittimia keuhkojen alareunan määrittämisen periaatteen mukaisesti. Ylemmän absoluuttisen maksan tylsyyden raja keskiviivaa pitkin on 6. rivillä (alareuna VI tai VII-kylkiluun yläreuna) keskisillan linjaa pitkin VIII-rivillä kynällä - X-reunalla. Suhteellisen ja absoluuttisen maksan tummuuden välinen ero on 1 -2 rivissä.
Absoluuttisen maksan tylsyyden alareunan, edessä ja puolella, lyömäsoittimet aiheuttavat tiettyjä vaikeuksia, jotka johtuvat onttojen elinten läheisyydestä, jotka antavat korkean tympaniitin ja piilottavat tylsää ääntä. Kun iskujen takana on vaikeuksia, jotka johtuvat maksan tummuuden yhdistymisestä paksujen lantion lihasten tylsään ääneen, oikea munuainen. Niitä ei voida erottaa toisistaan.
Vatsan tympaniitti, jonka maksa on iskenyt eteen ja puolelta, voi merkittävästi (2-3 cm) pienentää maksan todellista kokoa, varsinkin jos suolistosilmukat nousevat rannikkokaaren ja maksan välissä, mikä myös edistää maksan palauttamista. Siksi maksan perkussiotulokset on arvioitava varoen.
Maksan alarajan määrittämiseksi etu- ja sivupinnoilla käytetään vain hiljaista tai hyvin hiljaista lyömäsoittinta. Voit käyttää suoran lyömäsoittimen menetelmää, silmiinpistävä valo puhaltaa keskisormen lopullisen fanixin massan suoraan vatsan seinälle (menetelmä FG Yanovsky).
• Perkussiossa tavalliseen tapaan sormimittari sijaitsee vaakasuunnassa samansuuntaisesti maksan suunnitellun marginaalin kanssa. Tutkimukset alkavat yleensä navan tasosta ja toteutetaan pystysuorilla topografisilla linjoilla: oikealla puolivälissä;
• oikealla rinnakkaisella;
• etuakselilla oikealla;
• keskimääräisestä kainalosta;
• etupuolella;
• vasemmalla puolella.
Sormen liikuttaminen lyömäsoittimen aikana ei saa olla enempää kuin 1 -1,5 cm ja siihen asti, kun tympanic-ääni muuttuu täysin typeräksi. Kukin viiva on merkitty sormen pleesimetrin ulkoreunaan, eli alla. Yhdistämällä pisteitä saat käsityksen maksan alareunan sijainnista, sen kokoonpanosta.
Terveessä normostenikassa maksan alareuna sijaitsee:
• oikealla puolivälin viivaa pitkin - rannikkokaaren reunalla;
• oikeanpuoleisen rinnakkaislinjan varrella - 2 cm rannikkokaaren reunan alapuolella;
• oikeassa etureunassa olevalla akselilla, yhdeksännellä kylkiluun;
• oikealla puolella aksillarivillä X-reunalla;
• etureunan keskiviivaa pitkin - 3-6 cm xiphoid-prosessin reunan alapuolella,
• vasemmanpuoleisen rinnakkaisviivan varrella - rannikkokaaren reunalla (VII-
Astenikoissa keskilinjan maksan alareuna sijaitsee keskellä etäisyyttä xiphoid-prosessin pohjasta napaan, hyperstenesissä, joissa on laaja rintakehä, tämän etäisyyden ylemmän kolmanneksen tasolla ja joskus xiphoid-prosessin kärjessä. Kun mahassa on suuri kaasukupla, turvonnut suolet sekä maksan marginaalinen asema (maksan kääntyminen etuosan akselille), maksan alareuna on joskus mahdotonta löytää.
Yleisin kliinisessä käytännössä on saatu menetelmiä MG: n maksan koon arvioimiseksi Kurlov (kuva 430). Käyttämällä tavanomaisia keskinkertaisia lyömäsoittimia määritetään kolme maksakokoa:
• ensimmäinen koko - keskikorkeus; lyömäsoittimet suoritetaan keskisuuren linjan yli suhteellisen ja absoluuttisen maksan tummuuden yläpuolella ja alapuolella; se heijastaa maksan oikean lohkon kokoa (paksuutta);
• toinen koko - mediaanikoko; lyömäsoittimen yläpistettä ei määritetä sydämen ja maksan tylsyyden yhdistymisen vuoksi,
Kuva 430. MG: n mukaan maksan rajan ja koon lyömäsoittimen määritys Kurlov.
A. Kuva heijastaa sormen asemaa lyömäsoittimien aikana, paikka, jossa lyömäsoittimet alkavat ja päättyvät.
-lyömäsoittimen alku yhdyskäytävästä tilasta oikealle;
-maksan tylsyyden yläraja on V-reunalla, absoluuttinen - VI-reunalla;
-lyömäsoittimen alku navan pohjalta;
-maksan alareuna sijaitsee rannikkokaaren reunalla.
-xiphoid-prosessin perusta (kalvokupolin taso) otetaan maksan ylemmälle tasolle;
-lyömäsoittimen alku navan pohjalta;
-maksan alaraja on hieman yli keskellä xiphoid-prosessista napaan (riippuen perustuslajista).
-ylempi kohta on xiphoid-prosessin perusta;
- lyömäsoittimen alku vasemmalta puolisuuntaisesta linjasta, joka kulkee rannikkokaaren varrella;
- tylsyyden alaraja on vasemman rinnakkaislinjan ja rannikkokaaren leikkauspisteessä.
B. AB - keskimääräinen klavikulaarinen koko, suhteellisesta maksan tummuudesta, joka on 12 cm, absoluuttisesta maksan tummuudesta (A1-B) on 10 cm: n koko, mikä kuvastaa oikean lohen paksuutta. В-Г - keskikoko on -9 cm, se heijastaa vasemman lohkon paksuutta. In-D - vino koko, joka on 8 cm, heijastaa vasemman lohkon pituutta.
MG: n mukainen maksakokokaava Kurlov: miehille = 12 (10), 9, 8 naisille - 1-2 cm vähemmän kuin miehet.
se on havaittu johtamalla kohtisuorassa suhteessa suhteellisen maksan tylpyydestä sen risteykseen keskilinjan kanssa; tämä vastaa usein xiphoid-prosessin perustaa (kalvotaso); toisen koon alin piste määritetään napa-tason ja maksan tylsyyden lyömäsoittimella. Toinen koko heijastaa maksan paksuutta sen keskiosassa eli vasemman lohkon paksuudesta;
• kolmas ulottuvuus - lyömäsoittimet alkavat määritellä maksan alareunan vasemman rannikkokaaren reunalla, sormen probemeter on asetettu kohtisuoraan rannikkokaaren puoleen klavikulaarisen linjan tasolla ja nähdään rannikkokaaren yli maksan tylsyyden ilmestymiseen mitattuna löydetystä pisteestä xiphoid-prosessin pohjaan asti ; tämä koko heijastaa maksan vasemman lohkon pituutta.
Normostenikalle maksan keskimääräisen kasvun mukaan MG: n mukaan Kurlov on noin:
• ensimmäinen - 12 cm, kun mitataan suhteellista maksan tummuutta; 10 cm, kun mitataan absoluuttista maksan tyhmyyttä;
Naisilla maksan koko on 1-2 cm pienempi kuin miehillä. Korkean ja alhaisen kasvun aikaansaamiseksi tehdään 2 cm: n korjaus jokaista 10 cm: n poikkeamaa keskimääräisestä korkeudesta.
MG: n mukaan on mahdollista määrittää maksan koko Kurlov, hänen kanssaan lyömäsoittimet määräytyy vain I-koon ylemmän pisteen perusteella, ja kaikkien kolmen koon alemmat pisteet asetetaan palpationilla.
Tällainen muutos voi joissakin tapauksissa antaa tarkempia tuloksia, erityisesti turvotuksen aikana.
MG: n mukaan maksan koon tutkimuksen tulokset Kurlov voidaan kirjoittaa kaavaksi:
Maksan perkussiomitat voivat poiketa merkittävästi normaaleista maksan todellisen patologian vuoksi, mikä johtaa elimen lisääntymiseen tai vähenemiseen. Kuitenkin joissakin tapauksissa maksan normaalissa tilassa lyömätiedot voidaan yliarvioida tai aliarvioida (vääriä poikkeamia). Tämä tapahtuu naapurielinten patologian tapauksessa, jotka antavat tylsää ääntä, sulautuvat maksaan, tai tympanic, "imevää" maksan tylsyyttä.
Todellinen kasvu kaikissa kolmessa koossa maksassa liittyy useammin hajakuoren maksavaurioon hepatiitissa, hepatosellulaarisessa maksasyövässä, echinokokkoosissa, amyloidoosissa, rasva-degeneraatiossa, äkillisessä sapen ulosvirtauksessa, kirroosissa, paiseen muodostumisessa ja myös sydämen vajaatoiminnassa. On korostettava, että maksan lisääntymiseen liittyy aina sen alemman alarajan muutos, ylempi pysyy lähes aina samalla tasolla.
Maksan tylsyyden koon suurentumista havaitaan, kun oikean keuhkojen alemmassa lohkossa esiintyy tiivistettä, nesteen kertyminen oikeaan keuhkopussinonteloon, suljettu diafragmaalinen keuhkoputkentulehdus, subdiafragmaattinen paise, kalvon rentoutuminen ja myös huomattava sappirakon, vatsan turvotuksen lisääntyminen oikealla subrektiinillä ja oikeassa ihonalaisessa vaippassa.
Maksan koon todellinen pieneneminen esiintyy maksan akuutissa atrofiassa ja kirroosin atrofisessa versiossa.
Maksan vajaatoiminnan heikkeneminen todetaan, kun maksa peitetään turvotetuilla keuhkoilla (emfyseema), turvotetuilla suolistolla ja mahalaukulla, pneumoperitoneumilla, jossa kertyy ilmaa maksan kautta mahalaukun ja pohjukaissuolihaavan perforoinnin sekä maksan marginaaliasennossa ("irtoaminen").
Maksan tyhmyyden katoaminen voi johtua seuraavista syistä:
• pneumoperitoniitti vatsan seinän perforoinnin aikana, mahalaukun ja suoliston rei'itys;
• äärimmäinen keltainen maksan atrofia (”vaeltava maksa”);
• maksan voimakas pyöriminen etuakselin ympäri - reuna I ylös tai alas. Nousu ylöspäin voi johtua suuresta vatsan sisäisestä paineesta raskauden aikana, liikalihavuus, askites, hyvin suurten ulottuvuuksien kysta sekä oikean keuhkojen (rypistyminen, resektio) tilavuus ja oikean kalvokupolin rentoutuminen.
Ylemmän ja alemman rajan samanaikainen siirtyminen alaspäin on mahdollista vakavan emfyseeman, visceroptoosin, oikeanpuoleisen voimakkaan pneumotoraksin kanssa.
Sappirakon lyömäsoittimet (Kuva 431)
Sappirakon lyömäsoittimet normaalissa koossaan eivät ole informatiivisia. Tämä johtuu siitä, että se ulottuu enintään 0,5–1,2 cm maksan reunan alapuolelle, ja vain sappirakon lisääntymisellä voi saada tylsää (tylsää) ääniä sen ulkoneman yli vatsan seinälle: ylittää rannikkokaaren reunan oikean peräsuolen lihaksen ulkoreuna.
Lyömäsoittimien kohdalla sormenpituusmittari asetetaan vatsan seinälle vaakasuoraan niin, että toisen siipikarjan keskiosa sijaitsee peräsuolen lihaksen ulkoreunassa. Käyttäen hiljaista tai hiljaisempaa lyömäsoittimen sormea liikkuu hitaasti kallion kaarelle. Tumman tason sattuma maksan alareunan rajan kanssa osoittaa sappirakon normaalia kokoa.
Jos ennen sappirakon lyömistä, maksan alareuna määritettiin jo topografisilla viivoilla, ja se osoittautui tasaiseksi, niin sappirakon lyömäsoittimessa ei ole mitään järkeä. Jos maksan reunalla on muodonmuutos, jossa on pullistunut alas keskiviivaa pitkin tai hieman oikealle tai vasemmalle, on syytä olettaa, että sappirakko kasvaa.
Maksan ja sappirakon palpointi
Palpointimenetelmä on ratkaiseva maksan ja sappirakon tutkimuksessa, ja sen avulla voit saada eniten
tiedot näiden elinten fyysisestä tilasta:
Kuva 431. Sappirakon lyömäsoittimet.
Sormenpiirtimittari asennetaan navan tasolle vaakasuunnassa, keskikohdan on sijaittava peräsuolen lihaksen ulkoreunassa. Kupli on paikallistettu rannikkokaaren reunan ja peräsuolen lihaksen ulkoreunan leikkauspisteessä.
• maksan reunan luonne;
Joka kerta maksan ja sappirakon palpoitumisen jälkeen lääkärin on annettava niille ominaisuus edellä mainitun järjestelmän mukaisesti.
Maksan ja sappirakon palpoitumisen vaikeus on siinä, että suurin osa näistä elimistä on syvällä hypokondriumissa ja vain pienet osat niistä ovat helposti nähtävissä:
• maksan vasemman lohkon etupinta;
• maksan etu-huonompi marginaali oikealta puolivälistä vasemmalle rinnakkaisviivaan;
• osittain maksan oikean lohkon alapinta;
• sappirakon pohja.
Kuitenkin usein johtuen etupuolen vatsan seinämän huomattavasta paksuudesta, sen lihasten kireydestä, vasemman maksalohkon etupinnasta ja sen alareunasta ei voida palpata ja lääkärin on arvioitava maksan tilaa, keskitytään vain sen alareunan palpoitumiseen rannikkokaaren puolivälissä olevaan linjaan. Ainoastaan heikko vatsan seinämä, vähentynyt ravitsemus, maksan laiminlyönti ja maksan ja sappirakon tiedot voivat olla melko täydellisiä.
Maksan ja sappirakon palpoituminen suoritetaan vatsaelinten syvän palpoitumisen periaatteiden mukaisesti (kuvio 432). Potilas on yleensä vaakasuorassa asennossa, harvemmin tutkimus tehdään pystysuorassa asennossa, joka sijaitsee vasemmalla puolella ja istuu.
Huomioi lääkärin käsien asento. Vasen käsi käsittää ja puristaa rannikkokaaren, mikä rajoittaa sen liikkumista inhalaation aikana, mikä osaltaan lisää maksan siirtymistä alaspäin. Oikean käden sormet on asetettu rinnakkain maksan reunan kanssa, käsi sijaitsee vatsassa, viistosti, kämmen sijaitsee navan yläpuolella.
Kuva 432. Maksan kaksisuuntainen palpointi
Maksa makuuasennossa on se, että vatsalihakset tulisi olla mahdollisimman rentoina, hartiat painettu hieman rinnassa, käsivarret ja kädet rinnassa. Tämän käden aseman merkitys on rajoittaa ylemmän kylkiluun hengitystä ja vahvistaa diafragmaa. Tämä saavuttaa maksan suurimman siirtymisen syvään henkeä, sen poistumista hypokondriumista ja tutkimuksen parempaa saatavuutta.
Lisäksi maksan palpointi on lääkärin vasemman käden osallistuminen. Vasemmanpuoleinen käsi sopii oikean lannerangan alueelle kahden viimeisen selkärangan suhteen kohtisuoran kylkiluun tasosta ja putoaa siihen niin paljon kuin mahdollista, mikä johtaa huomattavaan posteriorisen vatsan seinän siirtymiseen eteenpäin, ja saman käden suuri sormi sijoitetaan rannikon kaaren reunaan edessä. Tämä luo edellytykset alemman rintakehän takaosien merkittävälle vähentämiselle, mikä estää sen laajenemisen syvän inspiraation aikana ja edistää suurempaa maksan siirtymistä hypokondriumista.
Lääkärin oikeanpuoleinen kämmen on sijoitettu tasaiseksi vatsalle oikeassa hypochondriumissa, jossa neljä sormea venytetään ja keskisormi hieman taivutettu niin, että sormien päät ovat samassa linjassa samansuuntaisen oletetun tai jo tunnetun perkussio-alareunan kanssa. Sormenpäät tulisi sijoittaa 1-2 cm: n alapuolelle maksan reunaan (rannikkokaari) keskiviivaan ja tehdä pieni ihokalvo, siirtämällä ihoa alas.
Käsien asettamisen jälkeen potilasta pyydetään hengittämään sisään ja ulos keskisyvyydestä jokaisen uloshengityksen aikana, sormet vähitellen ja huolellisesti (ei karkeasti) uppoavat oikean hypokondriumin syvyyteen (alas ja eteenpäin maksan alle). On tarpeen kiinnittää huomiota siihen, että sormien hengittämisen aikana sormet pysyivät upotettuna, ja ne ovat vastustuskykyisiä nousevaan vatsan seinään. Se on yleensä riittävä 2-3 2-3 sykliä.
Sormien syvyys riippuu potilaan vatsan seinämän ja hänen tunteidensa resistenssistä, jolloin tutkimus pysähtyy kohtalaisen kipuun. On välttämätöntä tehdä sormien matala (noin 2 cm) ensimmäinen upotus, koska maksan reuna on pinnallisesti välittömästi vatsan seinän taakse.
Kun sormet tulevat vatsaonteloon, potilaalle ehdotetaan hiljaista, mutta syvää henkeä vatsan kanssa. Tässä tapauksessa maksa laskee ja maksan anteroposteriorireuna
putoaa keinotekoiseen taskuun (vatsan seinän kaksoiskappale), joka muodostuu painamalla vatsan seinää lääkärin sormilla. Hengityskorkeudessa, jossa sormien matala pisara, maksan reuna liukuu ulos taskusta ja ohittaa sormet. Syvällä upotuksella lääkäri tekee sormenpäillä liikkeen kallion kaarelle, liukumalla maksan alareunaa pitkin, ja sitten sen reunaa pitkin.
Palpointitekniikka toistetaan useita kertoja, jolloin sormien upottaminen hypokondriumiin kasvaa asteittain. Tulevaisuudessa samankaltainen tutkimus suoritetaan niin, että lääkärin palapäivä käsi siirtyy oikealle ja vasemmalle puolivälissä olevasta linjasta. Jos mahdollista, tutkia maksan reunaa oikealta vasemmalle rannikkokaarelle.
Jos palpointi epäonnistuu, maksan reuna ei jää kiinni, on tarpeen vaihtaa sormien asento, siirtämällä ne hieman alas tai ylöspäin.
Tällä tavoin maksat voidaan palpoida useimmissa terveissä ihmisissä (jopa 88% nuorilla). Ei voi tunnistaa sitä seuraavista syistä:
• vatsan seinän lihasten voimakas kehitys;
• tutkitun palpationin vastustuskyky;
• kääntämällä maksa takaisin etuosan ympäri (marginaaliasento - maksan alareuna nousee ylös ja yläosa - taakse ja alas);
• turvotetut suolistosilmukat vatsan ja maksan etupinnan välissä, mikä työntää maksan takaisin. Useimmiten normaalin maksan reuna määräytyy palpationin perusteella.
rannikkokaaren reunassa keskiviivan reunassa ja inspiraation korkeudessa se laskeutuu 1-2 cm kylkiluiden reunan alapuolelle. Muissa pystysuorissa linjoissa, varsinkin oikeassa parasternisessa ja anteriorisessa mediaanissa, maksa ei usein tapahdu kireän peräsuolen lihasten vuoksi. Oikealla etuakselilinjalla normaali maksa ei ole myöskään tuntuva, vaan se johtuu sijainnin syvyydestä rannikkokaaren alla.
Jos vatsan seinämässä ei esiinny voimakasta vastustuskykyä eikä lihavuutta, vatsan tunkeutumista ja maksaa ei näy (tämä yhdistyy yleensä maksan tylsyyden merkittävään vähenemiseen), voit käyttää maksan mittausmenetelmää pystyasennossa tai testin asennossa vasemmalla puolella. Palpation-periaate on sama. Palpation seisoo
jossa on tietty koekäyrän kaltevuus, mikä edistää vatsalihasten rentoutumista ja maksan prolapsia 1-2 cm.
Maksan ja sappirakon palpoituminen potilaan istuma-asennossa (kuva 433). Tätä menetelmää ei ole kuvattu oppikirjoissa, mutta sillä on useita etuja. Se on kätevä, yksinkertainen ja usein informatiivisempi kuin klassinen palpointi makuulla.
Kohde istuu jäykällä sohvalla tai tuolilla, joka nojaa hieman eteenpäin ja lepää kätensä reunallaan. Näin saavutetaan vatsalihasten rentoutuminen. Kaltevuus voi vaihdella, hengitysteiden liikkeet suoritetaan mahassa.
Lääkäri, joka sijaitsee potilaan etupuolella ja oikealla puolella, vasemmalla kädellään pitää olkapäänsä ja muuttaa kehon kaltevuutta vatsalihasten maksimaaliseen rentoutumiseen. Lääkärin oikea käsi asennetaan oikean peräsuolen ulkoreunaan kohtisuoraan vatsan seinään, mutta palmu ylöspäin. Kun jokainen uloshengitys (2-3 hengityssykliä), sormet, muuttamatta niiden asemaa, uppoavat hypokondriumiin takaseinään asti. Tämän jälkeen potilasta pyydetään ottamaan hitaasti syvään henkeä. Tässä vaiheessa maksa laskee ja asettaa palmun pohjapinnan, mikä luo ihanteelliset olosuhteet palpoitumiselle.
Lääkäri tekee liukuvan liikkeen sormien hieman taipumalla.
rannikkokaari (maksan reuna), samalla kun saat käsityksen maksan kimmoisuudesta, maksan alareunan ja reunan luonteesta, niiden herkkyydestä. Liikuttamalla käsivarsia sivusuunnassa ja mediaanisesti voidaan saada käsitys suurimmasta osasta maksan alempaa pintaa ja sen marginaalia. Joskus palpation aikana peräsuolen lihaksen reunalla, voit palpata sappirakon tai paikallisen hellyyden. Tämä on erityisen onnistunut henkilöillä, joilla on heikko vatsan seinämä ja suurentunut sappirakko. Klassisen palpointimenetelmän avulla tämä on harvinaisempaa.
On huomattava, että klassisen maksan palpointimenetelmän avulla lääkärin sormet koskettavat vain elintä
Kuva 433. Maksan ja sappirakon palpointi istuma-asennossa.
lopulliset phalanges-alueet ja pääosin näkyvimmät, helposti saatavilla olevat maksan alueet. Kun istutusasento palpoituu, maksa ja sappirakko palpoituvat koko lopullisten phangangien pinnan kanssa, joilla on suurin herkkyys, ja tutkimusalue on paljon suurempi. Tämä tekniikka antaa meille usein mahdollisuuden erottaa kivun syy oikeassa hypochondriumissa - onko se aiheutunut maksan tai sappirakon patologian, joko yhden tai toisen, tai pohjukaissuolitaudin aiheuttamana.
Terveen ihmisen maksan palpaatio on joustava, sen pinta on sileä, jopa maksan reuna on terävä tai hieman pyöristetty, kivuton, ja joskus se voi hieman tucked tutkittaessa.
Maksan alareunan palpointia varten harvinaisissa tapauksissa voidaan määrittää kaksi leikkausta: yksi paikallistuu oikealle peräsuolen lihaksen reunaan ja vastaa sappirakon sijaintia, toinen kehon etuosan keskiviivaan.
Edellä kuvattujen maksan palpointimenetelmien lisäksi ascitesin läsnä ollessa voit käyttää niin sanottua "juoksevaa" tai nykimistä palpointia (kuva 434). Tätä varten lääkäri asettaa oikeanpuoleisen pakatun II-, III- ja IV-sormensa vatsan seinälle mielenkiintoisen alueen yläpuolelle ja tekee lyhyitä, nykäisiä liikkeitä syvälle vatsaonteloon 3–5 cm: n syvyyteen, ja tutkimus alkaa vatsan alemmasta kolmanneksesta ylöspäin maksan suuntaan. linjat.
Kun maksa koskettaa sormia, he näkevät tiheän rungon, joka liukuu helposti alas ja sitten kelluu kuten jään pala vedessä ja osuu sormiin.
Samanlaista tekniikkaa, jolla on joitakin ominaisuuksia, voidaan käyttää ilman askitesia maksan reunan määrittämiseksi, varsinkin niillä, joilla on heikko vatsan seinämä ja suurentunut maksa. Tätä varten lääkäri tekee kaksi tai kolme sormea oikealla kädellä liikkeitä (niiden kanssa tai ilman niitä), jotka liikkuvat kevyillä iskuilla xiphoid-prosessista, rannikkokaaren reunasta alaspäin. Missä on maksassa - sormet havaitsevat vastustuksen, missä se päättyy - vastus katoaa ja sormet putoavat helposti vatsaontelon syvyyteen. Tekniikkaa on mahdollista muokata jonkin verran - nousta navan tasosta. Ensimmäinen vastus sormille johtuu maksan reunasta.
Kuva 434. Paks-palppaatio maksassa asteenin läsnä ollessa (A.F. Tomilov, 1990).
A - käden alkuasento, B - sormien työntäminen ja isku maksassa (nuolet osoittavat leviävän nesteen vatsan ja maksan välisestä tilasta), C - maksa, kun isku menee syvälle vatsaan, neste täyttää jälleen vatsan ja maksan välisen tilan, D - maksa ponnahtaa ylös - toinen isku tuntui sormilta.
Perkussiot ja maksatulehdus aiheuttavat joskus vaikeuksia, jotka johtuvat sen pyörimisestä etu- (poikittaisen) akselin ympäri eteenpäin tai taaksepäin (kuva 435). Palatessaan taaksepäin maksan reuna menee hypokondriumiin, maksan perkutaaninen etummainen ulottuvuus pienenee ja se ei tunnu. Kun käännät eteenpäin, maksan etureuna laskee rannikkokaaren alapuolelle samalla kun ylläpidetään suhteellisen maksan tummuuden ylärajaa samalla tasolla. Maksan etumittareiden lyömäsoittimet kasvavat ja luovat vaikutelman sen kasvusta.
Kuva 435. Maksan pyörimissuunta etuosan ympäri:
Ja - käänny takaisin, B - käänny eteenpäin (maksan alueellinen asema).
Jotta voidaan erottaa todellinen ja väärä nousu tai pienentää maksan kokoa sen etumittausten määrittämisen jälkeen, on välttämätöntä määrittää maksan tummuuden määrä pystysuorilla topografisilla linjoilla takana, jossa normaali tylsyysnauha on 4-6 cm Jos käännät maksan eteenpäin, nauha kaventuu tai häviää käänny takaisin - kasvaa. Maksan ultraääntä ja skannauksia käytetään tarkempaan mitoitukseen.
Maksan tutkimukseen on välttämättä sisällyttävä lyömäsoittimet, jotka määrittävät maksan rajat ja koot ja sitten palpation. Tämä sekvenssi on tärkeää ottaa huomioon, koska maksa voi olla roikkumassa, joskus sen alempi reuna voi olla navan tasolla, joka lyömäsoittimien puuttuessa luo väärän käsityksen suurennetusta elimestä. Tänä nimenomaisena kiinnittää huomiota ND Strazhesko (kuva 436).
Sappirakon palpointimenetelmä ei eroa tällaisen maksatutkimuksen menetelmästä, mutta mielestämme informatiivisempi on mielestäni testin istuma-asento (kuvio 433), sappirakon koetusvyöhyke on 2-3 cm alapuolella sen heijastuksen alapuolella tai hieman oikealla Terveessä ihmisessä sappirakko ei palpata, koska sen tiheys on pienempi kuin vatsan seinämän tiheys, tutkimus on kivuton.
Kuva 436. Maksa-aseman vaihtelut vatsaontelossa:
1 - normaali asento, 2 - kohtalainen maksan lisääntyminen, 3 - merkittävä poissaolo.
Kiinnitä huomiota, pohjimmiltaan oikeanpuoleinen maksa laskee.
On olemassa erityinen tekniikka sappirakon kipinöintiä varten (kuvio 437). Se koostuu siitä, että lääkärin jalkapalmio on sijoitettu potilaan rannikkokaarelle siten, että peukalon ensimmäinen fanix on sappirakon alueen yläpuolella, kun taas toiset sijaitsevat rintakehän pinnalla. Ilman peukalon korkeudella
tuntee sappirakon alueen, jolloin liukuva liike liikkuu eri suuntiin ja uppoaa asteittain 2-3 cm hypokondriumiin.
Maksan palpation aikana havaitut patologiset merkit:
• maksan koon lisääntyminen tai pieneneminen, joka arvioidaan maksan alareunan tason mukaan;
• maksan alareunan ja etupinnan muuttaminen;
• kipu palpaatiossa;
• maksan pulsaation esiintyminen.
Lääkäri arvioi maksan koon kasvua tai vähenemistä pääasiassa lyömäsoittimien tulosten perusteella, kuten edellä on kuvattu. Tämä voidaan kuitenkin tehdä palpationin tulosten mukaan alareunan seisontatason mukaan. Kuten tiedetään, maksan ylemmällä tasolla on merkittävä asema, ja kun elimen koko muuttuu, vain sen alaraja siirtyy.
Maksan laajentuminen voi olla tasaisesti epätasainen.
Yhdenmukainen maksan laajentuminen tapahtuu, kun maksan turvotus (veren stasis, tulehdus, sappivirran rikkominen), kumulatiivisissa sairauksissa (rasva-hepatosis, hemokromatoosi, rikkominen)
Kuva 437. Sappirakon palpointi vasemman käden kanssa.
kupari, amyloidoosi), jossa on diffuusi sidekudoksen kehittyminen, hajakasvainkasvu ja hematopoieesin fokukset. Maksan suurin laajeneminen, kun sen alempi marginaali saavuttaa napan ja jopa iliumin, on ominaista kongestiiviselle maksalle, hepatosellulaariselle karsinoomalle, hypertrofiselle maksakirroosille, amyloidoosille.
Maksan epätasainen laajentuminen johtuu kasvun kasvusta yhdessä kasvaimen lohkossa, syfiitin purukumin muodostumisesta, maksan alveolaarisen tai yhden kammion echinokokin kasvusta.
Maksan koon pieneneminen ilmenee maksan akuutissa atrofiassa, maksan atrofisessa maksakirroosissa, joskus syfilillä.
Jälleen kerran kiinnitämme huomiota siihen, että maksan koon kasvu tai väheneminen voi olla väärä johtuen maksan pyörimisestä etuakselin ympäri eteen- tai taaksepäin.
Maksan reunaa on tarkasteltava erityisen huolellisesti koko ajan. Sille on ominaista seuraavat ominaisuudet:
• reunan pinnan luonne;
Maksan alareunan lokalisointi on yleensä arvioitu 4 pystysuoralla viivalla: oikealla puolivälillä, oikealla rinnakkaisella, keskilinjalla ja vasemmalla puolella. Sitä voidaan alentaa, kun maksa on suurentunut, kun maksa lasketaan, ja kun sitä käännetään eteenpäin etuosaa pitkin. Maksan reuna voi olla
palaa oikealle pitaginaalista akselia pitkin, kun taas maksan oikea lohko laskee ja vasen kohoaa. Niinpä maksan reuna menee vinosti ylöspäin oikealta vasemmalle.
Maksan reuna ei välttämättä ole palpoitunut, maksan koon pieneneminen, maksan takaisin kääntäminen (marginaalinen asema), joka kattaa maksan kaasun tai turvonnut suolet.
Maksan reunan tiheyttä voidaan lisätä tai pienentää, kun reunan vajaatoiminta kehittyy maltillisesti, kun hepatiitti, rasva-hepatosis, sifilissi kehittyvät, ja huomattava tiheys tapahtuu maksakirroosin, syövän, leukemian, ehinokokkoosin, mutta erityisesti amyloidoosin (puumainen tiheys) yhteydessä.
Maksan akuutin atrofian aikana havaitaan maksan pehmeä ja testattava koostumus.
Maksan patologian muoto voi olla terävä, paksuuntunut, pyöristetty ja aaltoileva.
Rajasta tulee akuutti maksakirroosin kanssa, se yhdistetään aina sen tiheyden kasvuun, joka ilmenee, kun laskimotukos (oikea kammion vajaatoiminta), rasva-degeneraatio, amyloidoosi esiintyy, alue saa aaltoilevan muodon, jossa on maksakirroosi ja maksasyövä. maksan tulehdusvaurio, jossa on vaikeuksia sappivirtauksessa.
Maksan etu- ja alapinta voi patologisissa tiloissa olla tasainen, sileä, mutta voi olla kuoppainen, ja hepatiitin, kertymissairauksien, leukemian, hepatosellulaarisen karsinooman sileä pinta havaitaan, maksassa on kirroottinen pinta, metastaattinen syöpä, ehinokokkoosi, syfilis (kumi).. Maksan etupinnalla oleva echinokokki-kysta voi määrittää pyöristetyn, kivuttoman, elastisen muodon.
Maksan koko reunan pulssi, sen koko pinta havaitaan sydämen kolmisuuntaisen venttiilin riittävyydessä. Maksan pulsointi vain keskilinjaa pitkin on siirtopulssi vatsan aortasta.
Maksaherkkyys palpation aikana johtuu liian kireän maksakapselin mekaanisesta ärsytyksestä, kuten kongestiivisen maksan, hepatiitin, paiseen, kolangiitin, nopean kasvaimen kasvun, echinococcusin, sifilisin tapauksessa. Kipu palpaatiossa ilmenee, kun tulehdetun vatsaontelon ärsytys kattaa alemman
maksan pinta eli perihepatiitti. Amyloidoosin, kirroosin, kumuloitumisen sairauksien, leukemian, maksasyövän aikana palpation aikana ei usein ole kipua.
Sappirakon palpation patologinen tila voi ilmetä:
• kipu sappirakon alueella. Sappirakon lisääntyminen johtuu sen sisällön lisääntymisestä:
• sapen määrän kasvu;
• tulehduksellisen nesteen kertyminen seroosiin tai mädäntyvään luonteeseen;
• sappirakon ahtautuminen; ja virtsarakon kasvain kasvua. Sappirakon lisääntyminen tilavuudessa johtuu sappirakenteen ulosvirtauksen rikkomisesta, joka on huono sappitiehyydentila kystisen tai tavallisen sappitien alueella (kivi, puristus, arvet, turvotus). Sappirakon volyymi kasvaa sekä atoniansa että sen dropsian myötä. Plasman kehittyminen kiven pitkittyneen tukkeutumisen tai kystisen kanavan puristumisen taustalla kehittyy, kystinen sappi imetään sisään ja rakko on täytetty transudaatilla.
Laajennettua sappirakon palpointia pidetään elastisena pyöristettyinä tai päärynämuotoisena muotona, joka on usein helppo siirtää sivulle. Ainoastaan kasvaimen kanssa se saa epäsäännöllisen muodon, tuberosityn ja tiheän tekstuurin.
Sappirakon palpoitumisen tunne havaitaan sen ylikuormituksella, sen seinän tulehduksella, mukaan lukien sitä ympäröivä vatsakalvon tulehdus (perikolekystiitti). Kipu havaitaan usein kivien tai sappirakon syövän kanssa.
On olemassa useita provosoivia kivun palpointitekniikoita, joita käytetään sappirakon patologian diagnosointiin. Läpäisevä palpaatio Kera-oireiden tunnistamiseksi
(kuva 438) ja Obraztsov-Murphyn oire (kuvio 439).
Lääkärin käsi asetetaan vatsaan siten, että II- ja III-sormien päätelangat ovat sappirakon pisteen yläpuolella - rannikkokaaren ja oikean peräsuolen lihaksen ulkoreunan leikkauspiste. Seuraavaksi potilasta pyydetään ottamaan syvään henkeä. Inhalaation korkeudella sormet uppoavat hypokondriumin syvyyteen. Kivun ulkonäkö on
Kuva 438. Käden asema oireen Kera tutkimuksessa.
Kuva 439. Käsin asema Obraztsova-Murphyn oireen tutkimuksessa.
Syynä on sappirakon patologia - Keran positiivinen oire, kivun puuttuminen - Keran oire (-).
Lääkärin käsi asetetaan tasaiseksi peräsuolen lihaksille siten, että peukalon lopullinen fanix on sappirakon kohdalla. Sitten potilaan rauhallisen hengityksen taustalla sormella imeytyy varovasti hypokondriumiin 3–5 cm, minkä jälkeen potilasta pyydetään ottamaan hiljainen syvä henkeä, jonka aikana lääkärin peukalon tulisi pysyä hypokondriumissa painettaen vatsan seinää. Inhalaation aikana sappirakko "kompastuu" sormella. Sen patologian myötä kipu esiintyy, Obraztsov-Murphyn oire on positiivinen, kivun puuttuminen on oire (-).
2. Palmun ulnar-osan supistuminen rannikon Dugheslevia pitkin, sitten oikealle - Grekov-Ortnerin oireiden tunnistaminen (kuva 440). Kun sappirakon tunkeutuminen oikealle aiheuttaa kivun.
3. Sitten etusormen paine vasemmassa reunassa olevissa supraclavicular-alueilla
Kuva 440. Grekov-Ortnerin oireiden havaitseminen.
oikealla puolella lihasten jalkojen välissä - oireiden Mussi tunnistaminen (phrenicus-oire, kuva 441). Kun sappirakon paineen patologia oikealle aiheuttaa kipua.
Courvoisier-terrierin positiivinen oire on määritelty havaitsemisen aikana suurennetun, sileän, jännittyneen seinän, tuskallisen, syrjäytyneen ja sappirakon palppauksen aikana.
Kuva 441. Ominaisuuden tunnistaminen Mussi.
Maksan ja sappirakon auskultointi
Maksan auskultointi ei ole kovin informatiivinen. Sen tarkoituksena on tunnistaa peritoneaalisen kitkan aiheuttama melu, joka esiintyy perihpatiitin ja perikoletsystiitin kehittymisen aikana (kuva 442). Kuunteleminen tapahtuu fonendoskoopin peräkkäisellä liikkeellä maksan etupinnan yli (epigastriumin yläpuoli) ja rannikkokaaren reunassa oikealla puolivälissä olevalla linjalla. Auscultation aikana potilas ottaa hiljaisia syviä hengityksiä ja uloshengityksiä vatsan kanssa, mikä osaltaan lisää maksan, sappirakon ja peritoneaalilevyjen kitkan.
Terveillä ihmisillä on vatsakalvon kitka maksan ja sappirakon yli, korvalla kerätään usein vain kaasua sisältävien elinten peristaltion ääniä.
Perihepatiitin, perikoletsystiitin, kanssa esiintyy peritoneaalisen kitkan aiheuttamaa melua, joka muistuttaa pleuraalikitkan melua, sen intensiteetti voi olla erilainen.
Kuva 442. Peritoneaalisen kitkaäänen kuunteleminen perihepatiitin ja pericholetiitin kanssa.