Käyttöaiheet kolpelitulehduksen leikkaukselle - suurille tai lukuisille sappikiville, jotka aiheuttavat kroonista kolesistiittiä, joka ei ole muiden hoitomenetelmien mukainen. Yleensä radikaali hoito on määrätty niille potilaille, joille sappien ulosvirtaus on häiriintynyt ja on olemassa sappitien tukkeutumisen riski.
Komplikaatiot cholecystectomin jälkeen
Sappirakon poistomenettelyn jälkeen mahdollisesti syntyvät seuraukset on hyvin vaikea ennustaa etukäteen, mutta oikea-aikainen ja teknisesti oikea toiminta auttaa vähentämään niiden kehityksen riskiä mahdollisimman vähän.
Komplikaatioiden syyt:
- tulehduksellisen kudoksen tunkeutuminen kirurgiseen alueeseen;
- sappirakon krooninen tulehdus;
- epätyypillinen sappirakon anatominen rakenne;
- potilaan ikä;
- lihavuus.
Laparoskooppinen kolecystectomia (operaatio, jonka aikana sappirakko poistetaan vatsaontelon lävistysten kautta) ei ratkaise sappien muodostumisen heikkenemistä. Siksi potilaan kehon tulisi kestää jonkin aikaa oppia toimimaan ilman sappirakkoa. Jos henkilö on jatkuvasti huolissaan taudin määräaikaisista pahenemisista, leikkaus parantaa yleistä tilannetta.
Leikkauksen jälkeen voi ilmetä odottamattomia ongelmia (se riippuu kirurgin kokemuksesta ja potilaan yleisestä tilasta). Tilastojen mukaan laparoskooppisen kolecystektoomia aiheuttavat komplikaatiot esiintyvät noin 10 prosentissa tapauksista. Kirurgisen hoidon taustalla on useita syitä komplikaatioiden kehittymiseen.
Joissakin tapauksissa tämä helpottuu väärin valitulla tekniikalla kirurgiseen interventioon tai vahingolliseen vahingoittumiseen kanaville ja aluksille tällä alueella. Potilaan puutteellinen tutkimus ja piilokivun tai sappirakon kasvain piilotettujen kivien esiintyminen aiheuttaa joskus ongelmia. Naapurielinten sairaudet voivat johtaa sappirakon toissijaisiin muutoksiin ja vaikuttaa tutkimuksen tulokseen. Kirurgiset virheet sisältävät huonon hemostaasin ja riittämättömän pääsyn käyttöalueelle.
Siksi tällaisten ongelmien välttämiseksi on ennen kolekystektoomia suoritettava naapurielinten perusteellinen tarkistus: maksa, haima jne.
Vinkki: leikkauksen aikana tai sen jälkeen aiheutuvien komplikaatioiden riskin vähentämiseksi sinun on ensin tehtävä perusteellinen diagnoosi, joka auttaa tunnistamaan muiden patologioiden esiintymisen ja valitsemaan oikean tyyppisen hoidon.
Komplikaatioiden tyypit
Ongelmia sappirakon poistamisen jälkeen (kolecystectomia) voi olla seuraava:
- varhaiset komplikaatiot;
- myöhäiset komplikaatiot;
- toiminnallisia komplikaatioita.
Syyt varhaisiin komplikaatioihin sappirakon poiston jälkeen voivat olla sekundaarisen verenvuodon ilmaantuminen, joka liittyy liukenemiseen (lääketieteellinen kierre verisuonten pukeutumiseen). Verenvuoto on yksi yleisimmistä komplikaatioista leikkauksen jälkeen ja se voi johtua tietyistä vaikeuksista sappirakon purkamisen aikana vatsan seinämien lävistysten kautta. Myötävaikuttaa tähän suureen määrään kiviä, koska kupli on suuresti kasvanut.
Mahdollinen verenvuodon avautuminen sappirakon sängystä, joka tapahtuu sen seinämien kasvaessa maksakudokseen tulehduksellisten muutosten vuoksi. Ensiapu riippuu siitä, onko kyseessä ulkoinen tai sisäinen verenvuoto, ja mitä oireita se liittyy siihen.
Jos verenvuoto on sisäinen, suoritetaan toinen toimenpide sen pysäyttämiseksi: ota uudelleen liimaus tai leike, poista veren jäännös ja tarkista muut verenlähteet. Kadonneen veren korvaaminen auttaa suolaliuoksen ja kolloidisen liuoksen sekä veren komponenttien (plasman) siirtoa. Siksi on niin tärkeää, että potilas välittömästi cholecystectomian päättymisen jälkeen on tarkkailussa lääketieteellisessä laitoksessa.
Subhepaattinen ja subfreeninen paise
Varhainen komplikaatio leikkauksen jälkeen voi olla sapen peritoniitti, joka ilmenee lääketieteellisen kierteen liukastumisen ja sappin ulosvirtauksen seurauksena. Potilas voi kehittyä subphrenic- tai subhepaattiseen paiseeseen, joka liittyy sappirakon seinien eheyden rikkomiseen ja infektion leviämiseen. Tämä komplikaatio johtuu gangrenoosista tai flegmonisesta kolecistiitista.
Voit tehdä diagnoosin tyypillisten oireiden perusteella. Muista varoittaa kuumetta kolekystektoomia (38 ° C tai 39 ° C), päänsärkyä, vilunväristyksiä ja lihaskipua vastaan. Toinen voimakkaan tulehdusprosessin esiintymisen oire on hengenahdistus, jossa potilas yrittää hengittää useammin. Lääketieteellisessä tutkimuksessa lääkäri toteaa potilaassa suurta kipua, kun se koskettaa rannikkokaarta, rintakehän epäsymmetria (jos paise on hyvin suuri), kipu oikeassa hypokondriumissa.
Oikea kalvon keuhkokuume ja keuhkopussintulehdus voivat liittyä subphrenic-paiseeseen. Tarkka diagnoosi auttaa röntgentutkimusta ja ilmeisiä kliinisiä oireita.
Subhepaattinen paise esiintyy suolistosilmukoiden ja maksan alemman pinnan välillä. Hänen mukana on korkea kuume, lihasjännitys oikeassa hypokondriumissa ja voimakas kipu. Voit tehdä diagnoosin ultraäänellä ja tietokonetomografialla.
Paiseiden hoitamiseksi suoritetaan toimenpide, jolla avataan paise ja kuivatus tapahtuu. Samalla määrättiin antibakteerisia lääkkeitä. Harjoitus sen jälkeen, kun sappirakko on poistettu, on ehdottomasti kielletty, koska ne voivat aiheuttaa haavan läpäisemisen, jos se on läsnä.
Kolekystektooman jälkeen vatsan seinämän pistoskohdassa voi esiintyä huuhtelua. Useimmiten tämä johtuu flegmonisesta tai gangrenoottisesta kolesistitista, kun kirurgian aikana sappirakon poistamisessa on vaikeuksia. Jolle kirurgisen haavan ompeleet liuotetaan uudelleen ja käytetään desinfiointiliuosta.
Neuvonta: paise on vaarallinen infektioprosessin nopean leviämisen vuoksi vatsaonteloon, joten potilaan on noudatettava kaikkia lääkärin määräyksiä ja oltava leikkauksen jälkeisessä jaksossa sairaanhoitolaitoksessa, jotta hän voi tarvittaessa saada ajoissa apua.
Myöhäiset komplikaatiot
Kivet sappikanavassa
Kun myöhäinen komplikaatio cholecystectomian jälkeen, voi esiintyä obstruktiivista keltaisuutta. Sen syyt voivat olla kanavien kapeneminen, tuntemattomat kasvaimet tai sappikanavan kivet. Toistuvan leikkauksen avulla voidaan varmistaa sappien vapaa virta. Joskus potilaalla on ulkoinen sapen fistula, joka liittyy kanavan haavaan, jolle suoritetaan toinen kirurginen toimenpide fistulan sulkemiseksi.
Lisäksi myöhäisissä komplikaatioissa tulisi olla tiettyjä radikaalihoitoon liittyviä vasta-aiheita, joita ei ole aiemmin tutkittu. Vaikeille ja heikentyneille potilaille on tarpeen käyttää turvallisimpia anestesian ja kirurgian tyyppejä.
Leikkauksen jälkeen sappirakon sijaan sappi alkaa virrata suolistoon ja vaikuttaa sen toimintaan. Koska sappi on nyt tulossa nestemäisemmäksi, haitallisten mikro-organismien torjunnassa on paljon pahempaa, minkä seurauksena ne lisääntyvät ja voivat aiheuttaa ruoansulatushäiriöitä.
Sappihapot alkavat ärsyttää pohjukaissuolen limakalvoa ja aiheuttaa tulehdusprosesseja. Suolen motorisen aktiivisuuden loukkaamisen jälkeen on joskus ruokamassan paluuheitto ruokatorveen ja vatsaan. Tätä taustaa vasten voi muodostua koliitti (paksusuolen tulehdus), gastriitti (mahalaukun limakalvon tulehdukselliset muutokset), enteriitti (ohutsuolen tulehdus) tai ruokatorven tulehdus (ruokatorven limakalvon tulehdus). Ruoansulatushäiriöihin liittyy oireita, kuten turvotusta tai ummetusta.
Siksi ruoan sappirakon poistamisen jälkeen on oltava oikea, on tarpeen noudattaa erityistä ruokavaliota. Ruokavalion tulisi sisältää vain maitotuotteita, vähärasvaisia keittoja, keitettyä lihaa, viljaa ja leivottuja hedelmiä. Täysin suljettu paistettu ruoka, alkoholijuomat ja kahvi. Tupakointi on kielletty myös sappirakon poistamisen jälkeen.
Operatiiviset komplikaatiot
Sappirakon kirurgisen poistamisen taustalla esiintyviin komplikaatioihin kuuluvat kystisen kanavan kannan epäsopiva ligaatio, maksan valtimon tai portaalisen laskimon vaurioituminen. Kaikkein vaarallisimpia niistä ovat portaaliviinin vaurioituminen, joka voi olla kohtalokas. Tämän riskin vähentämiseksi on mahdollista noudattaa tarkasti kirurgisen toimenpiteen sääntöjä ja tekniikoita.
Vähentääkseen komplikaatioiden riskiä cholecystectomin jälkeen voi olla, jos suoritat täydellisen tutkimuksen ennen leikkausta ja määrität tarkasti, onko operaatioon vasta-aiheita. Itse menettelyn tulee suorittaa pätevä kirurgi, jolla on laaja kokemus tällä alalla. Voit välttää myöhäisiä komplikaatioita käyttämällä erityistä ruokavaliota ja oikeaa elämäntapaa.
Laparoskooppisen kolecystektooman komplikaatiot (sappirakenteen vauriot, verenvuoto)
Laparoskooppinen kolecystectomia on tullut hoidon hoitoon oireenmukaisen kolelitiaasin hoitoon. Nopeutettu elpyminen ja potilaiden tyytyväisyys tuloksiin johti laparoskooppisten tekniikoiden nopeaan alkamiseen sappirakon leikkauksessa. Tämän teknologian kehittymisprosessissa 1980-1990-luvulla. tuli selväksi, että hänellä oli suurempi riski sairastua komplikaatioihin (erityisesti suurten sappikanavien vammoja) verrattuna avoimeen kolecystektoomiaan. Aluksi se liittyi opintojaksoon, mutta sitten kävi selväksi, että tämän komplikaation esiintyvyys oli korkeampi, vaikka laparoskooppista koulutusta ja kirurgista kokemusta onkin riittävästi - tässä suhteessa avoimen kolecystektomian etuna on pieni. Suuret populaatiotietokantojen tutkimukset ovat osoittaneet, että laparoskooppisen kolecystektomian kanssa yleisen sappitien vaurioituminen on lisääntynyt. Samanlaisten tietojen laajamittaisten tutkimusten meta-analyysiä ei kuitenkaan saatu, ja siksi useimmissa tapauksissa laparoskooppinen kolecystectomia tulisi olla avoin leikkaus.
Huolimatta siitä, että laparoskooppinen cholecystectomy liittyy korkeampaan sappikanavien vaurioitumiseen, laparoskooppisen kolecystektooman edut ovat edistäneet tätä tekniikkaa (ja mahdollisesti kaikkia laparoskooppisia leikkauksia) uudelle tasolle. Laparoskopian tunnustamisen myötä on ilmaantunut monia uusia ominaisuuksia, mutta myös rajoituksia, suosituksia ja sääntöjä, jotka on kehitetty estämään komplikaatioiden kehittymistä. Näiden suositusten tulisi olla tiedossa kaikille kirurgeille, jotka suorittavat laparoskooppista kolekystektoomia, ja niihin sisältyvät termit kuten "kriittinen silmä" ja "edistymisen mahdottomuus". Ymmärtää tekniikan kyvykkyyksien rajoitukset, ylläpitää matala kynnys avoimeen operaatioon muunnettaessa tai jopa mahdollisuus pysäyttää operaatio poistumalla kolecystostomiasta - kaikki tämä on juurtunut tiukasti jokaisen kirurgin mieliin. Tämän tekniikan komplikaatioita esiintyy kuitenkin edelleen.
Komplikaatioiden kehittymisen välttämiseksi tarvitaan syvällistä tietoa sappisysteemin normaalista anatomiasta ja anomalioista. Maksan valtimoiden ja kanavien rakenteessa esiintyvät usein esiintyvät poikkeavuudet voivat lisätä laparoskooppisen kolecystektooman epäonnistuneen lopputuloksen riskiä. Sappirakko sijaitsee tavallisesti sappikanavan oikealla puolella, ja kystisen ja tavallisen sappiteiden fistuli on välittömästi liikkumattoman haiman alkuperäisen osan yläpuolella. Fistula voidaan sijoittaa mihin tahansa extrahepaattiseen sappiteeseen: maksan kanavista, jotka ovat bifurkaa- tion yläpuolella, tavallisen sappikanavan intrapancreatic-osaan ja yhteisen maksukanavan koko kehän ympärille. Kirjallisuudessa kuvataan sappikanavien erilaisia "epäpäteviä" konfiguraatioita, joihin kuuluu "piilotettu" kystinen kanava ja seitsemännen ja kahdeksannen maksan segmenttikanavan matala yhtymäkohta. Nämä distaalisten kanavien epänormaalit fistulat esiintyvät usein noin 10-15%: lla potilaista. Epänormaali kanava-anatomia voi tehdä dissektiosta ikävämmän ja vaikeamman, mutta se ei saa johtaa suuriin komplikaatioihin. Menetelmiä vaurioiden välttämiseksi myös näissä tilanteissa kuvataan jäljempänä.
Aberrantista maksan valtimoa, erityisesti oikeaa maksan valtimoa, esiintyy 10–20%: lla potilaista. Seuraavaksi löytyy oikean maksan valtimon seuraavat haarautumisvaihtoehdot: oikea keskiarvoinen maksan valtimo, joka kulkee tavallisen sappitien (60%) taakse, oikea keskiarvoinen maksan valtimo, joka ulottuu etusijalle yhteisen sapen kanavaan (25%), ja poikkeava maksan valtimo, joka johtuu ylivoimaisesta mesenteriikasta valtimoiden ja tavallisen sappitien takana (15–25% tapauksista). Posteriorinen tai poikkeava, oikea maksan valtimo on vaara jokaisessa kystisen kanavan alapuolella olevassa leikkauksessa, ja se on leikattava maksan portille.
Vuosien havaintojen seurauksena yleisimmät komplikaatiot tunnistettiin.
Klassiset vauriot ja sen variantit ovat yleisimpiä ja kauhistuttavia komplikaatioita; myös lämpövauriot, sappien ulosvirtaus ja kanavat ovat kiviä.
Sappikanavien klassinen vaurio
Klassista laparoskooppista vaurioita esiintyy leikkauksen aikana, kolecystektoomia alussa, kun yhteinen sappitietä on väärässä kystisen kanavan kanssa.
Klassisen sappikanavan vamman vaihtoehdot
Usein on olemassa seuraava klassisen vaurion muunnos: riittämättömän leikkauksen tai vetokyvyn takia, joka kiristää yhteisen sappitien, sen jälkeen kun leike on kiinnitetty oikein proksimaaliseen kystiseen kanavaan, distaalilukko asetetaan tavalliseen sappikanavaan. Kystinen kanava ylittyy anastomoosinsa läheisyydessä yhteisen sappitien kanssa, mikä johtaa täydellisen proksimaalisen sapen fistulan muodostumiseen ja yhteisen sappikanavan tukkeutumiseen. Nämä vauriot ovat yleisempiä potilailla, joilla on lyhyt kystinen kanava tai sen puuttuessa. Strasbergin virheellisen tunnistamisen aiheuttama vahinkojen luokittelu on yleisesti hyväksytty.
Toinen yleisin sappirakenteen aiheuttamien vahinkojen tyyppi liittyy liialliseen sähkösolujen muodostumiseen, joka aiheuttaa sappikanavien tiukkojen muodostumisen. Tämä voi tapahtua silloin, kun sähkösuodatus ei ole perusteltua kystisen kanavan ensimmäisen mobilisoinnin aikana. Kanavien ja säiliöiden leikkauspisteitä tällä alueella ei voida suorittaa käyttämällä sähkökagulaattoria, koska lämpöenergian jakautuminen kanaviin voi johtaa katastrofaalisiin tuloksiin. Lämpövahinko aiheuttaa koagulaatiota ja heikentynyttä verenkiertoa normaalin sappijärjestelmän ohuisiin kanaviin, joilla on pieni kaliiperi. Veren tarjonta saattaa heikentyä myös epänormaalin veren tarjonnan vuoksi, mikä lisää erityisesti vaurioiden riskiä. Nämä vauriot voidaan diagnosoida viikkoja ja kuukausia leikkauksen jälkeen, ja niiden rekonstruktio on hyvin vaikeaa.
Sappisuolenvuoto laparoskooppisen kolecystektooman jälkeen voi aiheuttaa erilaisia sappirakon vammoja tai muita teknisiä ongelmia. Sappireneminen leikkauksen jälkeen on mahdollista klassisen vaurion ja sen muunnosten, kanavan osittaisen rikkoutumisen, lisäsyöttöputken vaurioitumisen ja kystisen kanavan kautta. Sappien virtausta sappirakon sängystä tai vähäisestä lisäputkesta on vaikea tunnistaa leikkauksen aikana. Pieni sapen ulosvirtaus esiintyy odotettua useammin, mutta ei johda sivuvaikutuksiin. Merkittävä ulosvirtaus johtaa kuitenkin lopulta sappirakenteen kehittymiseen tai kipuun, joka edellyttää tutkimusta. Itse asiassa potilaiden valitukset, jotka koskevat epämukavuutta leikkauksen jälkeen, usein välittömästi purkautumisen jälkeen, pakottavat kirurgin suorittamaan mahdollisen sappivuototutkimuksen, joka voi olla kaukainen ilmentymä tunnistamattomista vaurioista kanaville. Sappien virtaus suurten kanavien vahingoittumisen puuttuessa pysähtyy yleensä stentin jälkeen, vatsaontelon tyhjennys perkutaanisilla viemäriin tai näiden kahden menetelmän yhdistelmä. Sappien vuotoa kystisen kanavan kannasta voidaan havaita, kun pidike tai sen siirtyminen on riittämätön, tai kun sitä käytetään liian karkeasti ja se aiheutti kanavan nekroosin puristuksen seurauksena. Tämä pätee erityisesti akuutin kolesystiitin tapauksissa, kun kudokset ovat turvoksissa ja löystyneet.
Sappirakenteen vaurioiden diagnosointi
Sappirakenteen vauriot saattavat olla tunnistamattomia leikkauksen aikana, jopa kolangiografian tapauksessa. Yleiskatsaus videon toimintaan, jossa vahinko on tapahtunut, osoitti, että vahingon lähteen avain olisi haettava toiminnan aikana. Sappikanavan vaurioitumisen erityisavain on: kystinen kanava, jonka halkaisija on tavallista suurempi; selittämättömän keltaisen sapen maksatyypin esiintyminen; epätavallinen verenvuoto; verenvuoto paikoista, joissa sitä on vaikea pysäyttää, tai kahden eri kanavan leikkauspisteeseen.
Useimmat potilaat valittavat kivusta alkuvaiheessa. Sappitien tai kolangiitin täydellinen tukkeutuminen on yleensä epätyypillistä sappitien vaurioitumiselle. Laparoskooppinen kolecystectomia ei yleensä liity voimakkaaseen kipuun leikkauksen jälkeen, ja potilaan, jolla on riittämätön kipu, joka pysyy toiminnan jälkeen, on tehtävä RChP tai CT. Yksinkertainen ja ei-invasiivinen testi koleran määrittämiseksi on radionuklidimenetelmä, jossa käytetään 99m Tc-IDA: ta (HIDA-skannaus). Pieni sapen vuoto sappirakon tai Morrison-taskun sängyssä voidaan havaita käyttämällä isotooppiskannausta, ja sappisaskiitti voidaan sijoittaa koko vatsaonteloon tai kerätä kalteviin paikkoihin.
Jos epäillään sappiteitä tai sappirakenteen tukkeutumista, ensimmäinen käsittelymenetelmä on algoritmissa RCPG. Sen avulla on mahdollista saada aikaan yhteinen sapen kanava, jolla on klassinen vaurio tai jokin sen muunnelmista, täydellinen tukos tai epätäydellinen tukos tai sappien vuoto. Lisäksi, kun käytetään RCPG: tä, on mahdollista suorittaa muita invasiivisia menetelmiä (stenting, tiukentuminen, sphincterotomy tai kivien uuttaminen). Transhepaattinen kolangiografia on hyödyllinen proksimaalisen sappiteiden vaurioiden diagnosoimiseksi ja sappivuodon lähteen tunnistamiseksi. Läpäisevän transhepaattisen kolangiografian aikana asennetut viemärit ovat tärkeitä vaurioituneiden kanavien sisäisen tunnistamisen kannalta. Jos tarkastus ja rekonstruktiivinen leikkaus on suunniteltu, ne on asennettava molemmille puolille. CT: n suorittaminen perkutaanisten valumiputkien asentamisen jälkeen ja kontrastin lisääminen voi edistää sappien kerääntymistä ja potilaan tilan preoperatiivista vakauttamista. Nopea diagnoosi ja siirtyminen erikoistuneisiin keskuksiin ovat ensiarvoisen tärkeitä.
Sappikanavan vaurioiden hoito
Klassinen vaurio ja sen muunnokset ovat jälleenrakennettavissa hepatiojejunostomin avulla Rouxin mukaan. Tämä tehdään riippumatta vahingon havaitsemisen ajasta riippumatta siitä, onko se tapahtuman aikana tai, kuten yleensä, päivinä ja viikkoina alkuperäisen menettelyn jälkeen. Ennen leikkausta on tarpeen tunnistaa täsmällisesti sappikanavan anatomia ja asentaa transhepaattiset viemärit. Rouxin kautta tapahtuvan hepaticojejunostomyn avulla voidaan korjata suurin osa vaurioista, mukaan lukien intrahepaattisten sappikanavien vaurioituminen. On välttämätöntä, että operaatio suoritettiin kokeneen hepatobiliaarisen kirurgin toimesta, koska ensimmäisellä pitkäaikaisella jälleenrakennusyrityksellä on parhaat pitkän aikavälin tulokset.
Lämpövahinko tai cicatricial-prosessi voi aiheuttaa sappikanavan syöpään muistuttavan tiukkuuden muodostumisen. Vaurioituneen kudoksen tiheys ja rakenne voivat vaikeuttaa kanavien anatomian ja sen jälkeisen rekonstruktion sisäistä tunnistamista. Poistettu arpikudos tulee lähettää histologista tutkimusta varten. Ulkoilmakanavien rasitukset voivat johtua siitä, että kanavan tai lämpöenergian levyn päällekkäisyys on epäasianmukainen. Pieni osa struktuureista voidaan hoitaa perkutaanisella tai retrogradeella (RPHP: llä) balloonlaajennuksella, kun taas useimmat niistä vaativat hepaticojejunostomia. Sappeen vuotaminen kystisesta kanavasta tai pienistä tavallisesta sappikanavasta johtuvista loukkaantumisista pysähtyy tavallisesti perkutaanisen valumisen jälkeen tai sen yhdistelmänä endoskooppisen stentin kanssa. Tällaisissa tilanteissa RCPG voi diagnosoida ja parantaa samanaikaista patologiaa (esimerkiksi kanaviin jääneet kivet). Oktreotidi voi vähentää vuodon ja nopeuden paranemisen määrää. Jos kaikki nämä toimenpiteet eivät ole johtaneet toivottuun vaikutukseen, seurauksena voi olla kirurginen toimenpide sappitahdistuksen lopettamiseksi.
Sappirakenteen vaurioiden ehkäisy
Lähes kaikki sappirakenteen vauriot laparoskooppisen kolecystektooman aikana voidaan välttää. Ennen leikkauksen aloittamista on välttämätöntä selvittää monitorissa selvästi sappirakon pohja ja maksan porttialue. Mahalaukku, pohjukaissuoli, paksusuoli tai maksa eivät saa estää kirurgista kenttää. Videotallenteiden analysointi toiminnoista, joiden aikana tapahtui vahinkoa, osoitti, että kirurgin kokemattomuudesta tai mekaanisista vaikeuksista johtuva riittämätön visualisointi voi johtaa anatomian ja sitä seuraavien vahinkojen virheelliseen tulkintaan. Ennen kuin kystisen kanavan siirtymispaikka sappirakon kaulaan määritetään tarkasti, leikkauksia tai poikkileikkausrakenteita ei pitäisi käyttää.
Neljä tunnistettua menetelmää anatomian tunnistamiseksi ovat tärkeimpiä: kolangiografia, kriittinen tilannearviointi, infundibulaarinen tekniikka ja sappikanavien leikkaaminen siten, että yhteiset sappi, tavalliset maksan ja kystiset kanavat tunnistetaan niiden sulautumissa. Strasberg toteaa, että kaksi viimeksi mainittua menetelmää eivät ole hyväksyttäviä, koska ne voivat johtaa harhaan operaattoria tai mahdollisesti aiheuttaa paljon haittaa. Muut asiantuntijat, mukaan lukien tämän luvun tekijät, suosittelevat menetelmää kriittisen tilanteen arvioimiseksi. Suorita Kahlo-kolmion riittävä mobilisointi, jonka avulla voit varmistaa, että maksan suuntaan ei ole rakenteita, ja sappirakon suppiloon on liitetty vain rakenteita. Purkamisen aikana muodostuneen "ikkunan" kautta suoritetaan väline, joka osoittaa anatomian oikean tulkinnan.
Intraoperatiivinen kolangiografia on erityisen välttämätön sappirakenteen vahingoittumisen estämiseksi. Sen avulla voidaan tunnistaa lisää sappikanavia, ja sitten (pienessä määrässä tapauksia) operaatiosuunnitelmaa muutetaan suoritetun intraoperatiivisen kolangiografian perusteella. Kysymys kolangiografian velvollisuudesta on edelleen kiistanalainen. Se on kuitenkin suoritettava, kun kanavien anatomiaan, monimutkaiseen dissektioon tai kirurgin kokemattomuuteen liittyy vaikeuksia. Tuoreessa tutkimuksessa, johon sisältyi 171 potilasta, joilla oli lapiarkooppisen cholecystectomian aikana sappitaudin vammoja, ilmeni, että jos suoritettiin intraoperatiivista kolangiografiaa, Bismuttiin kohdistuneen vahingon vakavuus ja laajuus olivat vähemmän vakavia. Lisäksi monissa tapauksissa changangiogrammien oikea tulkinta voi estää vahingon siirtymisen vakavammalle tasolle. Lopuksi on huomattava, että on aina noudatettava konservatiivisia näkemyksiä laparoskooppisen cholecystectomin muuttamisesta avoimeksi leikkaukseksi. Muuntaminen avoimeksi operaatioksi ei pidä olla monimutkaisuus tai kokemattomuuden merkki, vaan mielen ilmentymä.
Menetelmät sappikanavien vahingoittumisen välttämiseksi
- Kahlo-suppilon / kolmion selkeä ja mutkaton visualisointi
- Kuplan pohja, hyvä suppilon vetäytyminen alaspäin ja sivusuunnassa
- Rasvakudoksen / isola-kudoksen erottaminen suppilosta kohti yhteistä sappitietä ja koskaan päinvastoin
- Muista kudoksista vapautunut kystisen kanavan ja sappirakon absoluuttinen visualisointi
- Kolangiografia toisen patologian anatomian ja poissulkemisen vahvistamiseksi
- Muut / epänormaalit kanavat ovat harvinaisia, älä etsi niitä, jos niitä ei ole
- Kanava, joka on leveämpi kuin tavallinen leike, on tavallinen sappitiet, paitsi jos eri lausuntoa ei ole osoitettu
- Älä käytä sokeasti leikkausta tai sähkösolukkoa verenvuodon lopettamiseksi.
- Usein kastelu on tarpeen käyttöalueen puhdistamiseksi ja näkymän optimoimiseksi.
- Kuusi-kahdeksan leikkeitä käytetään rutiininomaisesti, jos useampia niistä tarvitaan, on tarpeen muunnella avoin toiminto.
- Kysy itseltäsi kysymys, koska jos haluat muuntaa avoimeen toimintaan, tämä tarkoittaa sitä, että sinun täytyy tehdä se.
MUUT LAPAROSKOOPISEN KOLEKYSTEKTOMAN SOVELLUKSET
Verenvuodon lähde, joka ei liity sappikanavan vahingoittumiseen, voi olla leikkaus lähellä maksan porttia, kystisen valtimon kanto tai sappirakon sänky itse. Verenvuoto maksan portista pitäisi olla osoitus avoimesta leikkauksesta, koska epätarkka leikkaaminen tai sähkösolujen vaurioituminen voi vahingoittaa sappikanavaa tai lisätä vuotoa. Kystisen valtimon kanto voi kaapata ja käyttää uudelleen leikkeitä tai silmukka-solmua. Jos tämä osoittautuu vaikeaksi verenvuodon voimakkuuden vuoksi, on välttämätöntä kääntää operaatio välittömästi avoimeen muotoon. Elimistö itse voi puristaa verenvuotoa sappirakon sängystä, jos sitä ei leikata pois. Erillisiä verenvuodon lähteitä voidaan silti koaguloida, ja paikallisia hemostaattisia aineita voidaan käyttää tamponadivuotoon maksan syvennyksestä. Jatkuva verenvuoto, jota on vaikea pysäyttää, tai verenvuoto, joka on peräisin maksan portista, voi aiheuttaa sappikanavien vaurioitumisen, joten tässä tapauksessa on osoitettu muuntuminen avoimeen kolecystektoomiaan.
Kivet putosivat sappirakosta
Kivet voivat kaatua sappirakosta syvennyksen aikana sängystä tai kun sappirakko poistetaan vatsaontelosta. Vatsaontelossa olevat kivet eivät yleensä aiheuta komplikaatioita, vaan kuvaavat tällaisten kivien aiheuttamia subhepaattisia ja intraperitoneaalisia paiseita. Näissä tapauksissa tarvitaan laparotomia, kivien poistamista ja paiseen valumista. On raportoitu kivien siirtymisestä maksakudokseen, ruoansulatuskanavaan ja myös kalvon läpi keuhkokudokseen, mikä aiheutti kivien erittymistä rutsalla ja kolelitorrhealla. Asianmukainen antibioottihoito, sapen imeytyminen ja vatsaontelon kastelu, jos on olemassa vatsaonteloon jääneitä kiviä, johtavat siihen, että leikkauksen jälkeinen aika ei poikkea siitä, mikä on sappirakon perforoinnin puuttuessa.
On selvää, että sähkökirurgian käyttö on erittäin tärkeää laparoskooppisen kolecystektoomia varten. Tämän aiheen yksityiskohtainen katsaus ei kuulu tämän luvun soveltamisalaan, mutta se on hyvin kuvattu muissa lähteissä. Sähkökirurgian turvallinen käyttö laparoskopiassa edellyttää joidenkin perusperiaatteiden ymmärtämistä.
Laparoskooppisten instrumenttien pituus on 30-50 cm, mutta näytön näkökenttä leikkauksen aikana on yleensä enintään 5-10 cm. Näin ollen kaikki, mikä tapahtuu laitteen lähimmän 20 cm: n kanssa sähkölaitteen ollessa käynnissä, jää kirurgin näkyvyyden ulkopuolelle. Vaikka useimmilla instrumenteilla on eristys, joka sopii normaalikäyttöön, suurin osa laitteen eristetystä pinnasta ei ole kirurgin nähtävissä. Jos suojakerros on vaurioitunut, voi esiintyä ympäröivien vatsaelinten sähköisiä vammoja.
Laparoskopian leviämisellä yleiskirurgiassa instrumenttien mallien määrä on kasvanut dramaattisesti. Koska yksi epäonnistuneista yhdistelmistä voidaan kutsua metallin ja muovin yhdistelmäksi trokarin ja sen kanyylin valmistuksessa. Metalli- kanyylin kulku muoviholkin läpi on tunnustettava sopimattomaksi, koska se kykenee luomaan kapasitiivisen parin, jota seuraa sähköenergian poistaminen onttoihin elimiin. Lisäksi instrumentit, joihin on liitetty monopolaarinen virtalähde, saattavat vahingossa koskettaa laparoskooppia. Jos käytössä on kaikki metallikotelo, virta kulkee turvallisesti trokaarin ja vatsan seinämän läpi. Kuitenkin, jos kotelo on muovia, virta voi virrata viereisten elinten läpi, jotka ovat kirurgisen kentän ulkopuolella ja jotka voivat mahdollisesti vahingoittaa niitä. Elektrokagulaattori, joka on aktiivisesti kosketuksissa kudoksiin, tuottaa aktiivisesti lämpöä. Kystisen kanavan, kystisen valtimon tai ympäröivän kudoksen dissektion aikana siirretty lämpö sapen puuhun voi aiheuttaa iskemian ja extrahepaattisten tai intrahepaattisten sappikanavien tiukkojen muodostumisen. Vakavien komplikaatioiden ehkäisemiseksi on suositeltavaa käyttää erittäin varovaisia sähkökirurgisia laitteita.
LAPAROSKOPISEN KOLECYSTEKTOMIAN TÄYDENTÄVÄT PERUSSÄÄNNÖKSET
Laparoskooppinen kolecystectomia on tällä hetkellä ”kulta-standardi” oireenmukaisen sappirakon kiven hoidossa. Tämä toiminta on turvallista, ja komplikaatiot ovat melko harvinaisia. Tästä johtuvat komplikaatiot voivat kuitenkin aiheuttaa vakavia seurauksia. Koska sappirakon leikkausta koskevat vaatimukset ovat tällä hetkellä sellaisia, että jotkut lääkärit suorittavat laparoskooppisen kolecystektoomia yhden päivän leikkauksena, vakavien komplikaatioiden läsnäololla voi olla hyvin kielteinen vaikutus sekä potilaaseen että itse kirurgiin. Ei ole yllättävää, että tämä johti lääketieteellistä vastuuta koskevien oikeusjuttujen määrän nopeaan kasvuun ja aiheutti sappiteiden vaurioittamisen yleisimpiä syitä ruoansulatuskanavan leikkauksissa. Laparoskooppisen kolecystektooman käyttöönotto käytännössä on johtanut vakavimpien sappiteiden vammojen esiintyvyyden lievään lisääntymiseen, vaikka asiasta ei ole tarkkoja tietoja. Vaurioiden tiheys on nykyaikaisen tutkimuksen mukaan noin 0,3 - 0,6%.
Kahlo-kolmion hajottamista koskevien suositusten tiukka noudattaminen ja kirurgisen kentän "välttämättömän muodon" saaminen tai tietoisen muuntaminen avoimeen toimintaan tai jopa kolecystostomia auttavat välttämään vakavimpia komplikaatioita. Vaikka luvun tekijät soveltavat cholangiografiaa valikoivasti, anatomisien rakenteiden virheellinen tunnistaminen johtaa edelleen iatrogeenisiin vaurioihin, ja suurten väestöryhmien tutkimuksessa saatiin mielenkiintoisia tietoja, jotka osoittivat vahingonmuodostuksen tiheyden vähenemistä suunnitellun kolangiografian käytön aikana. Itse asiassa ei ole vielä mahdollista tehdä tarkkoja päätelmiä tästä asiasta, ja sen ratkaiseminen on mahdollista vain, jos tehdään riittävän laaja-alainen prospektiivinen satunnaistettu tutkimus. Tämä tutkimus auttaa määrittämään, onko tällainen menetelmä hyväksyttävä.
Jos komplikaatio on jo olemassa, on järkevää siirtää potilas erikoiskeskukseen asianmukaisen jälleenrakentamisen suorittamiseksi. Vaurioihin liittyy mahdollisesti postoperatiivisten komplikaatioiden suuri esiintyvyys ja merkittävä kuolleisuus.
Alusten ja sappikanavien anatomian uudet perioperatiivisen tunnistamisen ja kuvantamisen menetelmät auttavat edelleen vähentämään vaurioiden ilmaantuvuutta laparoskooppisen kolecystektomian aikana.
Komplikaatiot laparoskooppisen kolecystectomin jälkeen
DM KRASILNIKOV 1,2, D.M. MIRGASIMOVA 1, A.V. ABDULYANOV 1, R.R. SHIGABUTDINOV 2, A.V. ZAKHAROVA 1
1 Kazanin osavaltion lääketieteellinen yliopisto, 420012, Kazan, st. Butlerova, 49
2 Tajikistanin tasavallan terveysministeriön republikaaninen kliininen sairaala, 420064, Kazan, Orenburgin reitti, 138
Krasilnikov Dmitri Mihailovitš - lääketieteen tohtori, professori, kirurgisten sairauksien osaston johtaja, kirurgisen klinikan johtaja, puh. (843) 231-21-35, sähköposti: [email protected]
Mirgasimova Jauhariya Mirkhatimovna - lääketieteen kandidaatti, kirurgisten sairauksien osaston dosentti nro 1, puh. + 7-904-667-45-51, sähköposti: [email protected]
Abdulianov Aidar Vasylovich - lääketieteen kandidaatti, kirurgisten sairauksien osaston dosentti nro 1, puh. + 7-903-387-21-78, sähköposti: [email protected]
Shigabutdinov Rinat Ravilevich - endoskoopin johtaja, puh. + 7-917-267-31-56, sähköposti: [email protected]
Zakharova Anna Viktorovna - lääketieteen kandidaatti, kirurgisten sairauksien osaston apulainen nro 1, puh. + 7-927-408-22-07, sähköposti: [email protected]
Analysoidaan 3715 laparoskooppisen kolecystektoomia. Komplikaatiot tapahtuivat 22 tapauksessa (0,59%), mukaan lukien iatrogeeniset sappikourujen vauriot 4 potilaalla (0,12%), vatsan sisäinen verenvuoto - 4: ssä (0,12%), sappien eliminaatiossa - 7: ssä (0,18%). ), subhepaattiset paiseet - 6: ssa (0,16%), jejunumin subkutaaninen huuhtelu paraumbilisessa haavassa - 1: ssä (0,027%). Komplikaatioiden diagnosoimiseksi käytettiin ultraäänitutkimusta (USI), hepatobiliaarista skintigrafiaa, magneettiresonanssikolangiopankreatografiaa (MRCP), endoskooppista retrograde-kolangiopankreatografiaa (ERCP). Useimmissa tapauksissa komplikaatioiden poistaminen toteutettiin minimaalisesti invasiivisilla interventioilla: endoskooppinen papillosinkterotomia (EPST), puhkaisupoisto ultraääniohjauksessa, relaparoskopia hemostaasin ja vatsaontelon sanationa. Sappirakenteiden vaurioitumisessa rekonstruktiiviset toiminnot suoritettiin eri aikoina. Postoperatiivinen kuolleisuus oli 0,27% (10 potilasta), kuolinsyy oli extraabdominaalinen patologia.
Avainsanat: laparoskooppinen kolecystectomia, komplikaatiot, iatrogeeniset vauriot, diagnoosi, hoito.
D. M. KRASILNIKOV 1,2, D.M. MIRGASIMOVA 1, A.V. ABDULYANOV 1, R.R. SHIGABUTDINOV 2, A.V. ZAKHAROVA 1
1 Kazanin osavaltion lääketieteellinen yliopisto, 49 Butlerov Str., Kazan, Venäjän federaatio, 420012
2 Tasavallan kliininen sairaala, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Venäjän federaatio, 420064
Laparoskooppisen cholecystectomin komplikaatiot
Krasilnikov D.M. - D. Med. Sc., Professori, kirurgisten sairauksien johtaja, kirurgisen klinikan johtaja, puh. (843) 231-21-35, sähköposti: [email protected]
Mirgasimova D.M. - Cand. Med. Sc., Kirurgisten sairauksien dosentti nro 1, puh. + 7-904-667-45-51, sähköposti: [email protected]
Abdulyanov A.V. - Cand. Med. Sc., Kirurgisten sairauksien dosentti nro 1, puh. + 7-903-387-21-78, sähköposti: [email protected]
Shigabutdinov R.R. - Endoskopian osaston johtaja, puh. + 7-917-267-31-56, sähköposti: [email protected]
Zakharova A.V. - Cand. Med. Sc., Kirurgisten sairauksien osaston apulainen nro 1, puh. + 7-927-408-22-07, sähköposti: [email protected]
Tässä artikkelissa analysoidaan 3715 laparoskooppisen kolecystektoomia. Komplikaatiolääketiede syntyi 22 tapauksessa (0,59%), mukaan lukien 4 potilasta (0,12%), intraabdominaaliset verenvuodot - 4 (0,12%), sappivuoto - 7 (0,18%), subhepaattiset paiseet - 6 (0,16) %), jejunumin subkutaaninen huuhtelu periompaliseen haavaan - 1 (0,027%). Komplikaatioiden diagnosoimiseksi käytettiin ultraäänitutkimusta (US), hepatobiliaarista skintigrafiaa, magneettiresonanssikolangiopankreatografiaa (MRCP), endoskooppista retrograde-kolangiopancreatografiaa (ERCP). Useimmissa tapauksissa se oli minimaalisesti invasiivisia interventioita: endoskooppinen papillosinkterotomia (EPST), puhkaistut viemäröinti ultraääniohjauksessa ja vatsaontelossa. Sappiteiden tapauksessa ei ollut rekonstruktiivista leikkausta eri termeillä. Postoperatiivinen kuolleisuus oli 0,27% (10 potilasta), kuolinsyy oli extraabdominaalinen patologia.
Asiasanat: laparoskooppinen kolecystectomia, komplikaatiot, iatrogeeninen trauma, diagnoosi, hoito.
Sappitaudin sairauksia esiintyy yli 10 prosentissa maailman väestöstä, ja potilaiden määrä kasvaa [1]. Laparoskooppinen kolecystectomia (LCE) on johtava asema keula- ja sappirakon muiden sairauksien hoitomenetelmien joukossa [1, 2]. Tämäntyyppisellä interventiolla on tällä hetkellä "rutiinitoiminta", joka eroaa useista eduista verrattuna avoimeen kolecystektomiaan, ja sillä on omat erityiset komplikaatiot [3, 4]. E.I.n tilastojen analyysin mukaan. Halperin ja A.Yu. Chevokin, vakavimpien komplikaatioiden, kuten sappikanavien vaurioituminen cholecystectomin aikana, esiintymistiheys vaihtelee 0,22 - 0,86%: iin. Kuten kirjoittajat huomauttavat, ei ole mitään syytä odottaa muutosta tähän indikaattoriin tulevaisuudessa [5].
LCE: n suorittamisessa on saatu paljon kokemusta ja voidaan varmasti puhua vaikeuksista ja virheistä, jotka voivat johtaa tiettyjen komplikaatioiden kehittymiseen tämän toiminnan aikana ja sen jälkeen [2, 6]. Tieto mahdollisista vaikeuksista ja niihin liittyvistä mahdollisista virheistä mahdollistaa komplikaatioiden esiintymisen. Niistä vaarallisimpia ovat kirjallisuuden [3, 4, 7-9] mukaan vahingot ylimääräisille sappikanaville ja ontolle elimelle, sapen peritoniitille, subhepaattiselle paiseelle, verenvuodolle kystisen valtimon rungosta, massiivisesta laskimoverenvuodosta sappirakon sängystä. Intraoperatiivisten komplikaatioiden esiintyvyys on 0,3-0,56%, leikkauksen jälkeen 0,76-3,1% [3, 5, 8]. Merkittävin kohta niiden esiintymisessä on LCE-tekniikan rikkominen varsinkin epätavallisten anatomisten tilanteiden ja paikallisten tulehdusmuutosten taustalla [4, 8].
Tutkimuksen tarkoituksena on parantaa akuutin ja kroonisen kolesystiitin potilaiden kirurgisen hoidon tuloksia vähentämällä intra- ja postoperatiivisia komplikaatioita.
Materiaali ja menetelmät
Lääkäriklinikassa №1 kaudelle 2011-2015 3715 laparoskooppista kolekystektoomia tehtiin: potilaiden ikä oli 18 - 93 vuotta, naiset - 3184 (85,7%), miehet - 531 (14,3%). Kolelitiaasin hoitoon käytettiin 3589 potilasta, joista 1471 akuuttia kolesystiittiä, 2118 kroonista kolesyyttiä. 84 tapauksessa LCE: n käyttöaihe oli akuutti luuttomaksi leikattu kolesystiitti, 42 tapauksessa - sappirakon polyposis. Postoperatiivinen kuolleisuus oli 0,27% (10 potilasta).
Kaikki sairaalaan ottaneet potilaat tutkivat kattavan tutkimuksen, johon sisältyivät tiedot kliinisestä objektiivisesta, kliinisestä ja biokemiallisesta laboratoriotutkimuksesta, vatsaelinten ultraääni, esophagogastroduodenoscopy (EGD) suurimman pohjukaissuolipapillin (BDS) tutkimuksella. Indikaatioiden mukaan suoritettiin vatsaelinten ERCP, CT, MRCP. Saatujen tietojen perusteella määritettiin hoitotaktiikan ja kirurgisen toimenpiteen tyypit. Postoperatiivisen jakson aikana me kontrolloimme kliinisiä, laboratorio-, endoskooppisia, radiografisia ja sonografisia menetelmiä.
tulokset
Kun LCE: tä suoritetaan klinikassamme 22 (0,59%) tapauksessa, syntyi seuraavat komplikaatiot: vatsaontelon verenvuoto, sappivuoto, iatrogeeninen sappikanavien vaurioituminen, vatsanontelon paiseet, haihtuminen.
Muunnos suoritettiin 84 (2,26%) havainnolla, sen indikaatiot olivat: sisäelinten epänormaali sijainti (1-1,2%), runsas verenvuoto (2-2,4%), ekstrahepaattisen kanavan vaurioituminen (3-3,6 %), Mirizzin oireyhtymä (5-5,9%), hepatoduodenalisen sidoksen elementtien epätyypillinen järjestely (5-5,9%), kolecystoduodenal fistula (7-8,3%), sappirakon tuhoaminen subhepaattisten paiseiden muodostumisen myötä (15-17%), 9%), tulehdusinfiltraatio (46-54,8%).
Vatsan sisäistä verenvuotoa havaittiin neljässä (0,12%) tapauksessa. Maksan parenhyymin sisäinen verenvuoto tulehdetussa sappirakon syvennyksessä kahdella potilaalla tarvitsi muutosta. Hemostaasi saavutettiin ompelemalla sappirakon vuode hemostaattisen haavan sidoksen avulla.
Ensimmäisen päivän postoperatiivisessa jaksossa 2 potilaalle diagnosoitiin vatsan sisäinen verenvuoto, mikä vaati relaparoskopian toteuttamista. Verenvuodon lähde molemmissa tapauksissa oli intermuskulaariset alukset pitkin trokaarin kulkureittiä nro 4 (vakiintuneen viemärin alueella). Tuotettu hemostaasi vilkkuu, sanitaatio, vatsaontelon tyhjennys.
Leikkauksen jälkeinen sappivuoto esiintyi 7 (0,19%) potilaalla neljän tunnin ja kolmen päivän välillä. Neljässä tapauksessa MDP: n stenoosista johtuvan sappihypertensioiden taustalla oli lypskan liikkeistä vuotaa sappia. Uskomme, että sappienpoiston mahdollisten syiden differentiaalidiagnoosin kannalta erittäin informatiivinen ja ei-invasiivinen menetelmä on hepatoblioskintigrafia (kuva 1). Nämä potilaat kokivat EPST: n, cholelasty lopetti kahden päivän kuluessa. Kystisen kanavan kannan epäonnistuminen kahdella potilaalla johtui kudoksen purkautumisesta leikkeen kanssa. Kanavan kannan tiivistäminen yhdessä tapauksessa suoritettiin laparoskooppisesti asettamalla Röder-silmukka, toisessa laparotomia suoritettiin kystisen kanavan ligaation ligaatiolla. Yhden potilaan diagnosoimaton choledocholithiasis johti sappitukitulehduksen kehittymiseen johtuen kystisen kanavan kannan maksukyvyttömyydestä, joka ilmestyi kolmannen päivän jälkeen LCE: n jälkeen. Potilaalle tehtiin laparotomia, choledocholithotomy, choledochojejunostomy Rouxilla, sanitaatio, vatsaontelon tyhjennys. Seuraavassa postoperatiivisessa jaksossa oli epämääräistä.
Kuvio 1. Potilaan M. hepatobiliaarinen scintigrami, jossa on sappivuoto verenvuotoa pitkin subhepaattisesta tilasta 2. päivässä LCE: n jälkeen. Radiotaajuisia lääkkeitä on kerääntynyt sappirakon sängyn alueelle, subhepaattiselle viemärille. Kontrasti choledoch BDS: n tasolle, 12 p. puuttuu
4 (0,12%) potilaista havaittiin ylimääräisten sappikanavien iatrogeenisia vaurioita. Leikkauksen aikana kanavaan kohdistui vahinkoa kolmella (0,08%) potilaalla, kaikissa tapauksissa oli yleinen sappitien leikkauspiste, E.I. Halperin +2 - 2 havaintoa, +1 - 1 havainto. Primaarinen biliobiloosinen anastomoosi otettiin käyttöön yhdelle potilaalle, primaarinen hepaticojejunostomy - 1 tapaus, yhteisen sappikanavan ulkoinen tyhjennys - 1 tapaus, jota seurasi rekonstruktiivinen leikkaus etäsopimuksilla.
Yksi potilas neljäntenä päivänä LCE: n jälkeen kehitti obstruktiivista keltaisuusoireyhtymää, joka johtui yhteisen sappitien leikkaamisesta kystisen kanavan tasolla. Ensimmäinen askel on minimaalisesti invasiivinen sappihäiriönpoisto, 1,5 kuukauden kuluttua Rouxin mukaan sovelletaan hepatiojejunostomia.
Kliiniset havainnot
1. Potilas H., 48-vuotias. Diagnoosi: Gallstone-tauti. Krooninen laskennallinen kolesystiitti. Sappitien +2 täydellinen leikkauspiste. Iatrogeenin syy on monimutkainen anatomia. Muuntaminen aiheutti choledoholedoanostomosiksen. Tulevaisuudessa 12 kuukauden kuluttua. täydellinen anastomootinen tiukkuus, mekaaninen keltaisuus ja kolangiitti kehittyivät (kuva 2). Dekompressio suoritettiin perkutaanisella hepatiostomialla. 1,5 vuotta sen jälkeen, kun Rouxin primaaritoiminnan rekonstruktiivinen kirurgia oli - hepaticojejunostomy. Tulos on suotuisa.
2. Potilas H., 74 vuotta. Diagnoosi: Gallstone-tauti. Akuutti flegmoninen laskennallinen kolesystiitti. Sappirakon empyema. Sappitien +1 leikkauspiste. Syy iatrogenii - tiheä tunkeutuminen sappirakon kaulaan. Muuntaminen, choledochuksen ulkoinen tyhjennys, mikrogastrostomia. Kahden kuukauden rekonstruktiivisen leikkauksen jälkeen - Rouxin hepaticojejunostomy. Elpymistä.
3. Potilas I., 37-vuotias. Diagnoosi: Gallstone-tauti. Akuutti flegmoninen laskennallinen kolesystiitti. Sappirakon empyema. Perivaskulaarinen tunkeutuminen. Toiminnan aikana LCE leikkaa choledochuksen ilman risteystä. Syynä iatrogeeniin on virtsarakon vuoto verenpainetaudista (suoritettiin hemostaasi, suoritettiin lisää verisuonten leikkausta). Varhaisissa leikkauksissa (4. päivä) keltatauti kehittyi (bilirubiinin nousu 50 µmol / l), jonka syy todettiin ERPHG: n aikana. Ensimmäinen vaihe määritti CHCS: n ultraääniohjauksen (kuva 3). Sappeen paluu suoritettiin oraalisesti. Seuraavaksi 1,5 kuukauden kuluttua suoritettiin rekonstruktiivinen leikkaus - Roux teki hepaticojejunostomyn. Tulos on suotuisa.
4. Potilas V., 31-vuotias. Gallstone-tauti. Akuutti katarraalinen laskennallinen kolecistiitti. Perivaskulaarinen tunkeutuminen. Sappitien +2 täydellinen leikkauspiste. Syy iatrogenii - tiheä tunkeutuminen sappirakon kaulaan. Muuntaminen, hepaticojejunostomy Ru. Tulos on suotuisa.
Kuva 2. Potilaan H. MRP, jossa on choledocholioledoanastomosis-tiukka
Kuva 3. Fistulografia hepatiostomian kautta, joka on asetettu ultraääniopastuksen avulla potilaalle I. Täysin leikattua maksan kanavaa
6 (0,16%) potilaalla postoperatiivisessa vaiheessa muodostui subhepaattisen avaruuden paiseet. Syy esiintymiseen neljässä tapauksessa oli hematoma tulehtuneen sappirakon vuonon alueella, 2 potilaalla - infektoitu biloma. Kaikilla oli ahdingonpoisto ultraääniopastuksen avulla, ja tulos oli suotuisa.
Yksi LCE: n tapaus oli monimutkainen jejunumin subkutaanisella haihduttamisella paraumbilisessa haavassa. Tuotettu aponeuroosivirheen sulkeminen.
Varhaisissa leikkauksissa 10 potilasta kuoli (0,27%). Kuoleman syyt olivat extraabdominaalinen patologia (sydäninfarkti, keuhkoembolia, akuutti aivoverenkierto).
johtopäätös
LCE: n tulosten analyysi osoitti, että pääasialliset syyt komplikaatioiden kehittymiseen, pääasiassa sappikanavien iatrogeeniseen vaurioitumiseen, ovat hepatoduodenalisen nivelsiteetin rakenteiden epätyypillinen järjestely, tulehdukselliset infiltraatiot subhepaattiseen tilaan, verenvuodon pysäyttäminen sappirakon astioista tai sen kerroksesta, hepatoduodenalinen sidos, pysyviä yrityksiä suorittaa LCE ja ennenaikainen siirtyminen avoimeen toimintaan. Jos ylimääräisten kanavien vaurioituminen havaitaan, kanavan halkaisijasta riippuen aluksi on suoritettava rekonstruktiivinen leikkaus, muissa tapauksissa ulkoinen viemäröinti myöhemmällä biliodigestivisellä ohitusleikkauksella. Jos potilaalla ilmenee vatsaontelon jälkeisiä komplikaatioita, minimaalisesti invasiivisilla toimenpiteillä on etu hoidossa.
LCE: n intraoperatiivisten ja varhaisen leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden syiden selvittäminen mahdollistaa niiden kehitykseen vaikuttavien tekijöiden poistamisen. Tarkka tekniikka toiminnan suorittamiseksi riittävien laitteiden olosuhteissa, perusteellinen kattava preoperatiivinen tutkimus, jossa ennustetaan kirurgisen toimenpiteen monimutkaisuutta, parantaa välittömiä tuloksia.
Laparoskoopin jälkeisten komplikaatioiden syyt, niiden seuraukset ja toimenpiteet niiden esiintymisen estämiseksi
Laparoskopia on matala vaikutusmenetelmä kirurgiseen interventioon erilaisissa patologioissa. Sitä käytetään yleisimmin gynekologisessa ja gastroenterologisessa käytännössä: munasarjakysteen leikkauksen aikana, sappirakossa kivien läsnä ollessa, liitteen poistamiseksi ja tarttuvuuden poistamiseksi. Huolimatta herkästä vaikutuksesta yksittäisten elinten kehoon ja kudoksiin sekä avoimen pääsyn puuttumiseen kehon onteloon, syntyy komplikaatioita laparoskoopin jälkeen, ja niillä on paljon yhteistä radikaalien toimenpiteiden seurauksiin.
Mahdolliset komplikaatiot laparoskopian jälkeen
Huolimatta siitä, että laparoskooppisen poiston menettely on leikkaustoimenpide, jolla on mahdollisimman vähäisiä seurauksia, sille ei ole ominaista minkäänlaisten ongelmien täydellinen poissaolo leikkauksen jälkeisellä kaudella. Tosiasia on, että jopa herkkä vaikutus, ja jopa kasvain poistaminen, koko elin tai sen osa, on traumaattinen vaikutus kehoon. On mahdollista ennustaa, mitä hänen reaktiotaan on, mutta ei 100%: n tulosta.
Laparoskoopin yleisimmät negatiiviset vaikutukset liittyvät verisuonten vaurioitumiseen ja hermopäätteisiin etuisen vatsan seinän haavan alueella. Tällaisia komplikaatioita esiintyy lähes kaikilla potilailla. Ne ilmenevät paikallisesta herkkyyden menetyksestä, kontrollin menetyksestä vatsalihasten yli (vatsaa ei voi vetää jonkin aikaa leikkauksen jälkeen, niin että se näyttää tasaiselta). Toinen yleisin komplikaatio on ulkoisten haavojen tulehdus (pistoskohdassa) epäasianmukaisen asepsis- ja ompeleiden hoidon seurauksena.
Vähemmän yleisiä ovat toiminnan monimutkaiset vaikutukset:
- sisäinen verenvuoto;
- haavojen tulehdus ja kipu sisäelimissä;
- suolen ja muiden elinten perforointi;
- hernia muodostuminen etupuolen vatsan seinään.
Jos leikkauksen suorittaa kokenut kirurgi, elinten, suurten verisuonten ja vatsakalvojen lihasten vaara on erittäin pieni. Toiminnan tulos ja komplikaatioiden todennäköisyys eivät kuitenkaan riipu pelkästään lääkärin ammattimaisuudesta ja vastuusta, vaan myös potilaan toimista ennen laparoskooppia ja sen jälkeen.
On tärkeää! Komplikaatioriskin minimoimiseksi on välttämätöntä noudattaa tarkoin hoitavan lääkärin suosituksia laparoskopiaa ja kuntoutusta valmisteltaessa.
Miksi komplikaatioita syntyy
Laparoskopian komplikaatioita esiintyy pääsääntöisesti kahdesta syystä: lääketieteellisen virheen tai huolimattomuuden takia manipuloinnin aikana tai virheiden aikana kuntoutuksen ja potilaan hoidon aikana.
Toimenpiteiden toteuttamisessa ilmenneiden virheiden aiheuttamat komplikaatiot esiintyvät useimmissa tapauksissa leikkauksen jälkeisenä päivänä. Ne peittävät yleensä sisäisen verenvuodon, joka tapahtui alusten koskemattomuuden taustalla kirurgin toiminta-alueella. Tämä voi olla joko sisäinen verenvuoto tai hematoma etupuolella.
Yleisin virhe potilaan elpymisajanjakson aikana on painonnosto, joka voi aiheuttaa komplikaatioita saumaeron ja sisäisen verenvuodon muodossa. Aseptisten ulkoisten leikkaussääntöjen sääntöjen rikkominen herättää niiden turvotusta ja tulehdusta ja joskus huurteen.
Tällaisten epämiellyttävien oireiden syy on laparoskopian jälkeen hieman vaikeampi määrittää, kuten pahoinvointi, huimaus ja heikkous. Niiden takana voi olla piilossa:
- keuhkojen ja sydämen toimintahäiriöt, jotka johtuvat liian suuren hiilidioksidimäärän antamisesta vatsaonteloon;
- sisäinen verenvuoto;
- verenpaineen vaihtelut antikoagulanttien suurten annosten käytöstä;
- sisäelinten palovammoja koagulaattorien virheellisestä käytöstä;
- ruoansulatuskanavan toimintahäiriöt ruokavalion noudattamatta jättämisen vuoksi.
Joka tapauksessa epätavallisten ja häiritsevien oireiden ilmestymisen tulisi olla syynä uudelleentarkasteluun ja mahdollisesti myös toiseen leikkaukseen.
Laparoskopian jälkeen gynekologiassa
Gynekologista laparoskopiaa pidetään yhtenä yleisimmistä operaatioista, joten komplikaatioiden tilastot sen jälkeen, kun ne ovat täydellisempiä ja laadukkaampia. Yleisimmät gynekologiset toiminnot ovat seuraavat:
- kohdun putken poistaminen kohdunulkoisen raskauden takia;
- munasarjan tai munasarjakystan poistaminen;
- endometriumin keskipisteiden poistaminen kohdusta ja munasarjoja.
Yleisimpiä komplikaatioita munasarjakystan laparoskoopin jälkeen sen poistamisen myötä on säännöllisen verenvuodon rikkominen, kuukautiskierto voi olla poissa useiden kuukausien ajan. Jos noudatat kuntoutukseen liittyviä suosituksia hormonaalisten lääkkeiden nimittämisellä, sykli palautuu melko nopeasti.
Tällaisten operaatioiden epätyypillinen komplikaatio on neoplasman toistuminen muissa elimissä, useimmiten munuaisissa. Se tapahtuu vain, jos loukkaantumiseen liittyvä munasarjasysta on entsinokokkoosi (echinococcosis). Munuaiskystan laparoskooppinen resektio on tarpeen sen poistamiseksi.
Vaskulaaristen patologioiden kehittymistä, esimerkiksi peräpukamia laparoskoopin jälkeen, esiintyy harvoin. Lääkärit yhdistävät ulkonäköään yleensä heikentyneeseen laskimoveren virtaukseen riittämättömän fyysisen aktiivisuuden vuoksi toipumisjakson aikana. Jos tauti esiintyi ennen leikkausta, solmut voivat alkaa vuotaa antikoagulanttien käytön seurauksena.
Myös virtsajärjestelmän ongelmat laparoskopian jälkeen ovat harvinaisia. Ongelmia, kuten kystiitti, virtsaputkentulehdus ja vaginiitti, johtuvat katetrien käytöstä virtsan leviämistä varten. Tulehdukset voivat vaikeuttaa limakalvon pieniä vammoja yleisen immuniteetin vähenemisen taustalla. Huolellinen hygienia ja antiseptisten aineiden käyttö estävät tällaisen komplikaation esiintymisen.
Seuraukset sappirakon leikkauksen jälkeen
Kolekystektomian jälkeen ilmenee ongelmia 10%: lla potilaista. Ne voivat olla varhaisia, myöhäisiä tai esiintyä interventio-aikana. Tilastojen mukaan suurin osa laparoskooppisen kolecystektoomia aiheuttavista komplikaatioista johtuu riittämättömästä yksityiskohtaisesta tutkimuksesta tai rajallisesta pääsystä kehoon liikalihavuuden tai läheisten elinten sairauksien vuoksi.
Yleisimpiä komplikaatioita sappirakon laparoskoopin jälkeen asiantuntijat kutsuvat seuraavia ilmiöitä:
- varhaiset komplikaatiot - sekundäärinen verenvuoto ja paiseen muodostuminen (tällainen komplikaatio voi ilmetä muiden vatsaonteloon liittyvien toimenpiteiden aikana, esimerkiksi apenditiksin poistamisen jälkeen);
- myöhäiset komplikaatiot - obstruktiivinen keltaisuus, koliitti, gastriitti ja muut;
- operatiiviset komplikaatiot, jotka liittyvät suoraan sappirakon poistoon - kaulan laskimon tai maksan valtimon vaurioituminen, elinkannan virheellinen ligaatio.
Varhaiset ja myöhäiset komplikaatiot eliminoidaan toistuvalla kirurgisella toimenpiteellä. Potilaille, jotka ovat leikkauksen jälkeisen ajanjakson aikana, on myös samanlainen ruokavalio kuin GCB: ssä.
Miten laparoskopia voi vaikuttaa lapseen raskauden alkuvaiheessa?
Laparoskooppinen interventio raskauden aikana alkuvaiheessa on suhteellisen turvallista, mutta kehitysvaikutukselle aiheutuvat kielteiset seuraukset eivät ole paljoakaan manipuloinneissa, kuten tarvetta käyttää tiettyjä lääkkeitä. Esimerkiksi menettelyn aikana käytetty anestesia voi häiritä sikiön ja sisäelinten hermoputken muodostumista.
Jotta estettäisiin mahdolliset komplikaatiot, lääkärit suosittelevat laparoskopiaa aikaisintaan 16 viikon raskauden aikana. Tänä aikana kohtu ei rajoita tarkastelua, ja lapsen elimet ja rakenteet ovat jo muodostuneet.
Anestesian vaikutukset naisen kehoon
Viime vuosien aikana laparoskoopin aikana tapahtuneen anestesian jälkeen vakavia komplikaatioita ei ole rekisteröity. Nykyaikainen farmakologia tuottaa lääkkeitä yleisanestesiaan ottaen huomioon kaikki riskit, joten niillä ei ole syvää kielteistä vaikutusta kehoon. Anestesian käyttöönoton jälkeen anestesia-aineet jäävät kehoon 2-3 päivän ajan. Tällä hetkellä nainen voi tuntea:
- lievä pahoinvointi;
- huimaus;
- kivut nivelissä ja luissa;
- päänsärky.
Anestesian negatiiviset vaikutukset naisille rajoittuvat yleensä vain näihin ilmiöihin. Kognitiiviset häiriöt (muistin menetys, tilasuuntaus) esiintyvät yhdessä potilaassa 1000: sta.
Mikä on vaarallinen laparoskopia: sen edut ja haitat
Kuten klassisen vatsakirurgian tapaan, potilaat ovat huolissaan siitä, onko laparoskopia vaarallista. Asiantuntijat sanovat, että tällä menettelyllä, jolla on yhtä tehokas vatsan leikkaus, on monia etuja:
- pienentää verenvuotoriskiä laparoskoopin käyttöönottopaikasta, koska lihaskudoksen vaurioitumisalue on pieni;
- pieni vaara hernia muodostumiselle;
- sisäisten elinten vaurioitumisen ja / tai niiden siirtymisen riski;
- vähemmän komplikaatioita, jotka johtuvat siitä, että lääkäri ei ole suoraan yhteydessä sisäelimiin;
- kyky poistaa jopa pieniä patologisia polkuja;
- lyhyt elpymisaika interventioiden jälkeen;
- pieni annos anestesiaa ja nopea herääminen (syvä anestesia aiheuttaa usein unettomuutta ja muita häiriöitä, ja laparoskoopin jälkeen tämä on erittäin harvinaista).
Menetelmän haitat eivät ole niin monta. Useimmat niistä liittyvät kyvyttömyyteen visualisoida koko kirurginen kenttä ja arvioida poistettavien kasvainten ominaisuudet (tiheys, sakeus jne.) Ja arvioida manipulaattoreiden lujuutta kudokseen. Riittämättömällä kokemuksella lääkäri voi asettaa liian paljon paineita puristimiin, jopa alusten ja pehmytkudosten vahingoittumiseen asti. Tämä on haitallista operatiivisen ja postoperatiivisen verenvuodon, adheesioiden ja hematomien muodostumisen kannalta.
Hyvä tietää! Jos lääkäri havaitsee laparoskoopin aikana patologioita, joita ei voida poistaa tällä menetelmällä, interventio voidaan jatkaa, mutta vatsan leikkauksen muodossa.
Postoperatiiviset suositukset
Jotta laparoskooppisen kirurgian kielteisiä vaikutuksia ei kohdistuisi, on suositeltavaa pysyä sängyssä ensimmäisen 10-12 tunnin ajan toimenpiteen jälkeen. Ensimmäisellä viikolla sinun täytyy pitää rauhallinen, poistaa fyysinen rasitus kokonaan ja seurata kevyttä ruokavaliota 2-4 viikon ajan.
Jos potilaalla oli suonikohjuja ennen laparoskooppia, jalka vedetään joustavalla sidoksella ensimmäisellä viikolla. Tämä estää verihyytymien muodostumisen. Erityistä huomiota olisi kiinnitettävä saumojen käsittelyyn. Palattuaan kotiin on tarpeen hoitaa haavat vetyperoksidilla, fucorcinilla, ja peittää ne steriileillä sidoksilla.
Nämä toimenpiteet auttavat estämään suurimman osan komplikaatioista. Jos ilmenee vaivoja, ota yhteys lääkäriisi tai ambulanssiin.