Kipu sappirakon palpoitumisesta

Sappirakko palpoituu maksan alareunan alapuolella, oikealla suorakulmaisen lihaksen sivureunasta ulospäin, suunnilleen oikean puolivälin linjan leikkauspisteessä jatkuu vatsan seinään vaakasuoralla viivalla IX-kylkiluun tasolla. Normaalisti sappirakko ei ole havaittavissa. Tunne, että se tuntee aina patologian.

Niinpä on mahdollista palpata sappirakon tapauksia, kun sen seinät on suljettu, ts. kroonisissa tulehdusprosesseissa (kolesystiitti), kun virtsarakon (perikolekystiitti) ympärillä on paljon tarttuvuutta tai kasvaimia. Hänestä tulee saatavana palpaatio, jossa on dropsia, sappirakon kiveä, haimasyöpää. Kuplan seinämien tunkeutuminen ja kivien kertyminen siihen mahdollistaa sen pienen soikean kappaleen.

Sappirakon palpointi

Miten sappirakko tuntuu?

Tapauksissa, joissa tavallinen sappikanava on tukkeutunut, sappite täyttää virtsarakon, venyttämällä sitä. Sitten sappirakko palpoituu elastisen päärynäpussin muodossa (Courvosier-terrierin positiivinen oire). Kun yhteinen sappikanava on tukossa kivellä, tällaista virtsarakon venymistä ei tapahdu, koska sen seinä on yleensä tiivistetty samanaikaisen tulehdusprosessin vuoksi.

Kaikissa tapauksissa, lukuun ottamatta sappitien puristamista haiman pään tuumorilla, sappirakon palpointi liittyy erittäin merkittävän kivun esiintymiseen, jolla on ominaista säteilytystä oikealle levylle ja oikealle olalle. Jos sappirakko palpoituu jatkuvan keltaisuuden, joskus vihertävän sävyn läsnä ollessa, kivuttoman, sileän, elastisen, usein jännittyneen päärynän muotoisen kappaleen muodossa, joka siirtyy potilaan hengityksen aikana, on ensinnäkin otettava huomioon haiman pään tuumorin läsnäolo.

Useimmiten palpointi, ilman että sappirakko itse havaitaan, voi paljastaa alueellaan vatsalihasten jännitystä ja huomattavaa kipua. On olemassa useita oireita ja kivuliaita kohtia, jotka kuvaavat tulehdusprosessin esiintymistä sappirakon tai suurten sappikanavien kohdalla.

Siten lihasjännitys sappirakon heijastuksessa osoittaa osallistumista vatsakalvon tulehdusprosessiin. Tyypillisimpiä kipualueita ovat sappirakon alue ja Chauffard-alue, joka sijaitsee keskiviivan ja etureunan ylemmän neljänneksen bisektorin välissä.

Sappirakon tulehduksen oireet

Mitkä ovat sappirakon tulehduksen oireet?

Seuraavat oireet ovat tunnettuja, mikä osoittaa sappirakon tulehduksen palpation aikana:

• Lidskyn oire - kroonisessa kolecistiitissa, laksuudessa ja lihasten atrofiassa oikeassa hypochondriumissa;
• Lepenen oire on kipu kasvaa tai näyttää syvään henkeä, kun se on palmun reunan oikeassa hypokondriumissa, kun se on tuskallinen tunne uloshengityksen aikana.
• Kerah-oire - lisääntynyt kipuherkkyys normaalin sappirappauksen aikana inhalaation aikana;
• Murphyn oire on hengityksen keskeyttäminen syvässä inhalaatiovaiheessa, koska akuutti akuutti vatsakipu on tutkijan peukalon alla (oikea käsi on sijoitettu niin, että peukalo on rannikkokaaren alapuolella, noin sappirakon kohdalla, ja loput sormet sijoitetaan rannikkoreunan reunaan arc). Viimeinen oire on muuttunut: potilas on istuma-asennossa, lääkäri seisoo hänen takanaan ja oikean käden sormet sijoitetaan sappirakon alueelle. Syvällä inhalaatiovaiheessa jyrkän kivun läsnä ollessa potilas keskeyttää hengityksen palpation aikana. Joskus sappirakon kipu on itsenäisesti lisääntynyt inhalaation korkeudella.
• Ortner-Grekovin oire viittaa myös sappirakon tulehdukselliseen vaurioitumiseen - kämmenen kämmenen reunaan kallion kaaren alareunassa aiheuttaa kipua.
• Sappirakon sairaudet sekä maksat, jos prosessi on lähellä kalvoa, voidaan havaita ns. Myussi-Georgievsky-oire (phrenicus-oire) palpaatiossa - kivulias paine oikean sternoklavikulaarisen nänninlihaksen jalkojen välillä solulinjan yläreunassa. Tässä paikassa on freneeninen hermo, joka on ärsytetty sappirakon ja maksan sairauksien kanssa.
• Boasin oire on kipu, jossa painetta XII-rintakehän alueella, siirtymällä 4–5 cm oikealle.
• Skvirskyn merkki - kipu esiintyy palpoitumisen tai valon lyömäsoittimen aikana, kun harjan reunaa on hieman selkärangan oikealla puolella rintakehän IX - XI tasolla.

Tutkimuksessa maksan voidaan soveltaa ja auscultation. Perihepatiitin ja harvemmin perikoletsystiitin kanssa kuunteleminen voi joskus havaita perihepistä kitkaa, joka joskus tuntuu sykkivällä kädellä.

Kuinka tehdä sappirakon palpoitumista

Hyvät lukijat, lääkäreiden käytettävissä on useita tapoja diagnosoida sappirakon tila, ja ensimmäinen asia, jonka lääkäri tekee tutkimuksen aikana, on palpata sappirakko. Terve elin on vaikea tuntea. Siksi tätä diagnoosimenetelmää käytetään sappitaudin sairauksiin, kun on olemassa valituksia kipuista oikean kylkiluun alla, ihon keltaisuus, pahoinvointi ja muut sappikivi- taudin oireet ja kanavien tulehdus.

Lääkäri suorittaa maksan ja sappirakon palpointia, koska nämä elimet on liitetty anatomisesti ja sitä on vaikea tutkia jopa kokeneelle asiantuntijalle.

Tiedottavuuden menetelmä on paljon heikompi kuin ultraäänidiagnostiikka, mutta se tarjoaa yleistä tietoa sappiteiden ja ruoansulatuskanavan tilasta.

Sappirappauksen tavoitteet

Normaalisti sappirakon palpointi ei saa aiheuttaa kipua. Määritä terveellisen kehon rajat lähes mahdotonta. Sappirakko sijaitsee maksan oikean lohkon alaosan alla, sen pituus on jopa 14 cm, leveys on vain 4-5 cm, mutta tulehduksellisten prosessien aikana, jossa kivi muodostuu, kasvaimet ja muut patologiset tilat, elimen koko kasvaa, sen rakenne muuttuu ja sen rakenne muuttuu tiheämpi ja jännittynyt.

Lisäksi on olemassa tiettyjä oireita ja viitteitä siitä, että sappirakon palpoitumisen vuoksi on mahdollista epäillä patologian esiintymistä. Menetelmää käyttävät vain asiantuntijat. Riippumaton palpaatio voi aiheuttaa komplikaatioita ja jopa entistä enemmän tulehduksellisten prosessien tehostumista sappirakossa ja kanavissa.

Sappirakon palpoitumisen avulla voidaan epäillä seuraavien sairauksien esiintymistä:

• sappikivitauti;
• kolangiitti (kanavien tulehdus);
• hyvänlaatuiset ja pahanlaatuiset maksan kasvaimet, sappirakko, haima;
• virtsarakon empyema (pyöreä tulehdus);
• verenvuotoinen sappikuusi.

Edellä mainittuja sairauksia seuraa tulehdus, muutokset kehon rakenteessa ja koossa. Sappirakon palpointi tällaisessa tilassa voi havaita tietyille patologioille ominaisia ​​muutoksia. Tämä antaa lisätietoja sappijärjestelmän tilasta ja antaa sinulle mahdollisuuden valita enemmän informatiivisia diagnostisia menetelmiä.

Indikaatiot sappirappaukselle

Sappirakon palpoitumista suorittaa gastroenterologi tai yleislääkäri seuraavien valitusten läsnä ollessa:

• kaikki kivulias tunteet oikeassa hypokondriumissa, epigastriumissa ja suolistossa;
• pahoinvointi ja oksentelu;
• ihon ja limakalvojen keltaisuus;
• turvotus;
• paroksysmaalinen kipu oikeassa hypokondriumissa rasvaisen ruoan, paistettujen elintarvikkeiden ja alkoholin nauttimisen jälkeen;
• katkera maku suussa.

Tällaiset oireet antavat mahdollisuuden epäillä tavallisten sappirakon ja maksan sairauksien esiintymistä. Palpation aikana voit nähdä vain raskaita rikkomuksia elinten koossa, muodossa ja johdonmukaisuudessa. Diagnoosin selvittäminen edellyttää välttämättä ultraääniä.

Tekniikka

Sappirakon palpointia varten on useita tekniikoita. Lääkäri valitsee potilaan ja hänen nykyisen terveydentilansa. Maksa ja sappirakko on mahdollista palpoida sekä istuma-asennossa että makuulla.

Klassinen palpointimenetelmä

Potilaalle tarjotaan mahdollisuus istua tuolilla tai sohvalla, joka nojaa hieman eteenpäin. Lääkäri laittaa kätensä oikeanpuoleisen rintakehän lihaksen ulkoreunaan. Hengityksen aikana asiantuntijan sormet menevät hypokondriumiin. Lääkäri pyytää potilasta hengittämään hitaasti ja syvästi ja sitten hengittämään asteittain. Ajan umpeutumisen jälkeen maksa muuttuu palpoitavaksi. Lääkäri tarkastelee sen koostumusta, kokoa, reunan ja pohjan tilaa. Kun vatsaontelon heikkous ja sappirakon merkittävä lisääntyminen, klassinen menetelmä antaa sinulle mahdollisuuden tutkia tätä elintä. Mutta voimakas lihaskehys häiritsee palpointia.

Saat informatiivisemman palpation-koetuksen peukalolla. Lääkäri laittaa sen sappirakon heijastusalueelle ja tekee liukuvista liikkeistä hengityksen aikana. Kun hengität, voit tuntea sappirakon reunan, ja kun olet upotettu hypokondriumiin, voit arvioida elimen johdonmukaisuutta ja kokoa.

Palpation valehtelee

Potilasta pyydetään makaamaan sohvalla. Lääkäri tutkii sappirakon peukalollaan. Palpaatio suoritetaan hengitettäessä, kun maksa ja sappirakko luonnollisesti nousevat, ja asiantuntija pystyy tunkeutumaan syvemmälle rannikkokaverin alle tutkiakseen elinten tilaa.

Diagnoosi on epämääräinen merkityn lihaksikkaan rungon kannalta vatsan seinän alueella, ylipaino ja vakava turvotus. Palpaatio suoritetaan tyhjään vatsaan tai 2-3 tuntia aterian jälkeen.

Kivupisteet

Sappirakon palpoitumisen aikana lääkäri painostaa erityisiä diagnostisia kohtia, jotka saattavat osoittaa sappirakenteen ja ruoansulatuskanavan työn ongelmia. Tiettyjen alueiden arkuus viittaa tulehdusprosessin kulkuun, ja elimen muodon, koostumuksen ja koon muutos osoittaa patologisten rakenteiden tai kivien esiintymistä.

Tärkeimmät kipupisteet sijaitsevat epigastrisella alueella ja oikeassa hypochondriumissa. Näiden alueiden tarkasteleminen mahdollistaa seuraavien tunnusmerkkien havaitsemisen:

• Lepene - lisääntynyt kipu hetkellä, jolloin lääkärin sisäänhengitys osuu hieman kylkiluun alareunan oikealle puolelle;
• Obraztsova-Murphy - kivun oireyhtymän esiintyminen, kun asiantuntijan sormet upotetaan oikean hypokondriumin alle;
• Skvirsky - lisääntynyt kipu palpation aikana IX-XI-rintakehän tasolla;
• Veneet - kova kipu, kun palautetaan XII-rintakehän alue, joka useimmiten osoittaa akuutin kolesystiitin kehittymistä;
• Myussi-Georgievsky - esiintyy akuuttia ampuma-kipua, kun painat pistettä, joka sijaitsee claviclein yläreunassa, joka osoittaa maksan ja sappirakon tarttuvan tulehduksellisen tai neoplastisen sairauden kehittymisen;
• Lida - sappirakon palppauksen aikana asiantuntija havaitsee ominaista lihas atrofiaa oikean hypokondriumin alueella, mikä osoittaa kroonisen tulehdusprosessin kulun.

Jokaisella asiantuntijalla on oma algoritmi sappirakon palpointia varten. Ammattilainen voi käyttää erilaisia ​​tekniikoita, mukaan lukien kätensä puoleinen puoli, tunkeutuminen palpaatioon, opiskelemalla elinten ääriviivoja peukalollaan. Saadut tiedot eivät riitä tarkan diagnoosin tekemiseen, mutta se on tarpeen tutkinnan ja tutkimuksen alustavassa vaiheessa, kun asiantuntija tutkii historian ja tekee alustavan diagnoosin.

Paljastuneet rikkomukset

Sappirappauksen aikana voidaan havaita seuraavat häiriöt:

• maksan ja sappirakon koon kasvu;
• kipureaktio tiettyihin paikkoihin kohdistuvan paineen hetkellä;
• nesteen kerääntyminen ja ruuhka kehoon;
• kuplan muodon muutos;
• läsnäolo kasvaimia, suuri määrä kiviä.

Sappirakenteen kroonisten sairauksien vuoksi sappin ulosvirtaus on häiriintynyt, tapahtuu tulehdusreaktio. Tämä johtaa sappirakon kasvuun. Tällaisten poikkeavuuksien havaitseminen palpation aikana, lääkäri voi epäillä kivien, dropsian, kasvainten esiintymistä. Kasvaimen läsnä ollessa virtsarakko muodostaa epäsäännöllisen muodon, sillä on tiheä konsistenssi ja kertymätön seinät.

Erityistä huomiota kiinnitetään erikoiskipuun sappeen palpoitumisen yhteydessä. Se näkyy seinien liiallisen venyttämisen taustalla sappisuuntauksen, akuutin ja kroonisen tulehdusprosessin, hyvänlaatuisten ja pahanlaatuisten kasvainten kasvun takia.

Kivulias temppuja

Maksan ja sappirakon sairauksien diagnosoimiseksi asiantuntijat käyttävät useita tekniikoita, jotka aiheuttavat tyypillisen kivun reaktion. Sen avulla voit ymmärtää, mitä ongelmia potilaalla on sappirakossa.

Kipu oireiden kera

Lääkäri laittaa kätensä potilaan vatsaan siten, että 2 ja 3 sormen kärjet sijaitsevat suorakuoren lihaksen ulkoreunan ja oikean rannikkokaaren leikkauspisteessä. Hengitettäessä lääkäri siirtää sormiaan oikean hypokondriumin alle. Kivun tapauksessa diagnosoidaan Keran positiivinen oire.

Kipu oire Obraztsova-Murphy

Obraztsova-Murphyn oireiden määrittämiseksi sinun täytyy laittaa kätesi peräsuolen abdominiin, niin että peukalo on oikeanpuoleisen peräsuolen ja rannikkokaaren leikkauspisteessä. Tätä kohtaa kutsutaan sappirakon pisteenä. Vakaan hengityksen aikana lääkäri työntää peukalon muutaman senttimetrin oikean kylkiluun alla. Sitten potilaan on otettava hitaasti syvä hengitys, jonka aikana sappirakko lepää sormella. Kivun esiintyminen tällä hetkellä osoittaa positiivisen oireen Obraztsova-Murphyn esiintymisen.

Kivulias oire Grekov-Ortner

Grekov-Ortnerin oireiden määritelmää käytetään myös sappirakon olemassa olevien sairauksien diagnosointiin. Terveessä tilassa näitä tekniikoita käytettäessä ei ole kipua. Grekov-Ortnerin oireiden määrittämiseksi on välttämätöntä suorittaa vielä liikkeitä rannikkokaaren varrella. Kipu näkyy sappikivien oikealla puolella.

Määritelmä Pain Symptom

Musse-oireiden tunnistamiseksi sappirakon palppauksen aikana on tarpeen pitää painos etusormella pistokohdan yläpuolella olevissa pisteissä ja sitten kyynellihaksen jalkojen välissä. Kivun ulkonäkö mahdollistaa epäilyn sappirakon rikkomisesta.

Tarjoamme nähdä videon sappirakon ja muiden ruoansulatuskanavan elinten palpaatiosta, eri tekniikoiden ja pisteiden käytöstä, joita asiantuntijat käyttävät tarkastuksen aikana.

Sappirakon palpointi

Palpation tarkoituksena on: 1) sappirakon palpointi ja 2) hänen taudinsa patologisten oireiden määrittely.

Sappirakon Obraztsova-Strazheskon palpoituminen Tutkitun ja tutkivan potilaan asema on sama kuin maksan palpaatiossa. Tutkija asettaa vasemman käden paikoilleen, kuten maksan palpaatiossa. Oikealle kädelle annetaan palpation alkuasento: II-V-sormet on suljettu ja hieman taivutettu siten, että II-IV-sormien kärjet ovat samassa linjassa. Se on sijoitettu tasaiseksi vatsan oikealle puolelle pitkittäissuunnassa siten, että sormenpäiden linja on 2 cm: n alapuolella maksan reunasta oikean peräsuolen lihaksen ulkoreunassa (kuva 5.124).

Kun tällainen kädenpuristus on asennettu, potilaalle annetaan komento: ”Ota henkeä”, ja särkevä käsi nousee samanaikaisesti vatsan seinän kanssa (taittoa ei tehdä). Sitten annetaan komento "Exhale". Samanaikaisesti palhing-käden sormet on upotettu syvälle hypokondriumiin. Sitten annetaan komento: "Ota syvään henkeä." Palautuvat sormet jäävät vatsaonteloon sisäänhengityksen loppuun asti. Jos sappirakko on suurentunut, se putoaa sisäänhengityksen aikana, ja se menee sormien kärjen ympäri, ja lääkärin on määritettävä sen muoto, koko, koostumus, puolueellisuus, kipu.

Terveessä ihmisessä sappirakko ei ole tuntuva. Laajentuneen elastisen sappirakon (Courvosier-merkin) läsnäolo on luonteenomaista, että haiman pään kasvain tukkii yhteisen sappitien. Tiheän, kertakäyttöisen rakon läsnäolo on ominaista sappirakon seinän neoplasmalle, sen ylivuotoon kivillä.

Patologisten oireiden määrittely: määritetään Zakharyinin, Vasilenkon, Ortnerin, Keran, Murphyn, Mussin oireet.

Oire Zakharyin, potilas on matalassa asennossa. Lääkäri laittaa lyömäsoittimen puhallukset vatsan pintaan sappirakon heijastuskohdassa indeksillä tai keskisormella (kohta oikealla rannikkokaaren reunan leikkauspisteessä ja oikean peräsuolen lihaksen ulkoreunaan vedetyllä viivalla); oikean peräsuolen lihaksen reuna). Jos potilas tuntee kipua niin tehdessään, ilmoita Zakharyinin positiivinen oire.

Oire Vasilenko Tämä oire on määritelty edelliseksi. Ero on siinä, että ennen lyömäsoittimien käyttämistä potilasta pyydetään hengittämään. Jos koehenkilö kokee kipua, kun sitä napautetaan sappirakon kohdalla inhalaation korkeudella, rekisteröidään Vasilenkon positiivinen oire.

Oire Ortner.Potilaan asennossa, joka makaa selällä, lääkäri iskee (keskivahvuus) ja oikean käden ulnarareuna oikealla rannikkokaarella sappirakon alueella. Jos kohde kokee kipua, he puhuvat Ortnerin positiivisesta oireesta.

Oire Kera: Potilaan asento selässä. Oikean käden peukalo sijoitetaan sappirakon heijastusalueelle sisäänhengityksen aikana, ihoa siirretään alaspäin, kun taas uloshengitys, sormi on syvästi upotettu vatsaonteloon, ja myöhemmän syvään sisäänhengityksen aikana ne vastustavat sormen ulos työntämistä. Jos tämä lisää sappirakon kipua, oire on positiivinen.

Oire Murphy, potilas on istuma-asennossa. Lääkäri sijaitsee potilaan takana. Uloshengityksen aikana oikean käden 4 sormea ​​(II-V) upotetaan sappirakon alueelle, ja inhalaation aikana ne vastustavat poistumista. Lisääntynyt ihoherkkyys osoittaa Murphyn positiivisen oireen.

Oire Mussi (oikeanpuoleinen phrenicus-oire). Molempien käsien indeksisormet tuottavat samanaikaisesti paineen oikean ja vasemman sternokleidomastoidin lihaksen välillä solulinjan yläreunassa. Oire pidetään positiivisena, jos on kipua oikealla puolella, ja kipu säteilee joskus oikealle olalle, oikealle kädelle ja oikealle hypokondriumille.

Nämä oireet ovat ominaista akuutille kolesystiitille, kroonisen kolesystiitin pahenemiselle, sappikivetulehdukselle.

Erittäin hiljaisen lyömäsoittimen avulla on mahdollista määrittää sappirakon koko sen merkittävällä lisääntymisellä (sappirakon paisuminen sen hypokinesian, sappikivitauti) aikana.

Maksa ja sappirakko. Tunnustelu.

Mutta ensin yksi yleinen kommentti. Jotkut lääkärit uskovat, että kaikkia näitä palpationin hienovaraisuuksia ei enää tarvita: loppujen lopuksi on tarpeen liittää vain ultraääni-anturi vatsan seinään, eikä vain sisäelinten mitat näy näytölle, vaan myös niiden sisäinen rakenne, kivien esiintyminen ja yleensä massat. tärkeitä tietoja, joita lääkärit voisivat vain haaveilla aikaisemmin. Kaikki tämä on totta, mutta yksi iso BUT. Näiden laitteistojen etujen hyödyntäminen jo ensimmäisessä tapaamisessa potilaan kanssa on mahdollista vain suuren sairaalan hätähuoneessa. Kliinisessä tutkimuksessa on odotettava muutama päivä. Mitä sitten voidaan sanoa potilaille, jotka ovat nukkumassa kotona, samoin kuin noin satoja tuhansia syrjäisillä alueilla asuvia potilaita, joissa kaikki lääketieteellisen kehityksen saavutukset eivät ole vielä saavuttaneet? Lääkärin on oltava valmis kohtaamaan potilaan kaikissa olosuhteissa! Muuten, tämä koko menettely (jos se tehdään yleiseen suuntaan) kestää vain yhden tai kaksi minuuttia...

Usein näen lääkärin, jolla on monen vuoden kokemus, pistämällä potilaan vatsa kädellään - lapio, ja tietysti ei löydy mitään, siirtyy tästä hedelmättömästä (hänen mielestään), mutta jostain syystä pakollinen askel luotettavampaan, kuten näyttää, menetelmä - maksan alareunan määritelmä lyömäsoittimien avulla. Aina kun ajattelen sitä: ”Huono asia, kuinka epäonninen olet! Et opettanut sinua maksamaan palpointia, mutta se on niin helppoa! ”. Ja muistan jälleen suurella kiitollisuudella ihana opettajani V. A. Kanevsky.

Mitä tulee suosituimpaan neuvostoon, joka määrittelee maksan alareunan lyömäsoittimien avulla, muistamme sen arvioinnissa joitakin anatomisia faktoja. Maku sagitaalisessa tasossa muistuttaa terävää kiilaa, kärki on edestä ja alaspäin. Vain huomattavalla etäisyydellä maksan paksuuden reunasta riittää aiheuttamaan tylsää iskuääntä. Jos lisäksi on tarpeen ottaa huomioon, että äänen sävyjen muutosta on tarkasteltava kovan suoliston tympanicumin taustalla, niin kaikki epävarmuus tulee selväksi, jopa voidaan sanoa tämän diagnostisen tekniikan toivottomuus. Ja tosin, jos et ole laiska ja etsi maksan reunaa palpation avulla, se on varmasti vähintään 2-3 cm pienempi kuin lyömäsoittotietojen mukaan. Siksi en henkilökohtaisesti käytä lyömäsoittimia tähän tarkoitukseen.

Jos maksaa suurennetaan vähintään kaksi senttimetriä, se on melkein aina tuntuva. Miten se tehdään? Alustavan orientoinnin vuoksi aseta oikea kämmen varovasti vatsalle oikeassa hypochondriumissa niin, että sormien suunta yhtyy pituussuuntaiselle rungolle, ja niiden päät ovat vain kallion kaaren alapuolella. Sitten kastele kevyesti useita kertoja vatsaan, joka on hieman taivutettu II-IV-sormien naulakohtiin. Jos maksa ulottuu rannikkomarginaalin alapuolelta, tuntuu jonkin verran vastustusta, vastustusta. Välittömästi, kunnes tämä tunne on unohdettu, siirrä kämmen vasemman hypokondriumin symmetriseen osaan ja toista sama säätö. Tunnet heti, että tällä kertaa upottaminen on paljon helpompaa, eikä se ole yllättävää - täällä vain suoliston silmukat tai vatsa vastustavat sormia. Palataan takaisin oikeaan hypochondriumiin, mutta nyt laitamme kätemme hieman pienemmäksi (lähemmäksi lantion) ja painamme sormet taas kevyesti vatsaan. Tällainen vaihtoehtoinen valon pinnan palpaatio molemmilla puolilla suuntakaareista alaspäin lantion alapuolelle voit määrittää nopeasti ja täysin kivuttomasti maksan alareunan likimääräisen sijainnin: tämä on raja normaalin ja lisääntyneen vastuksen välillä. On sanomattakin selvää, että jos maksaa ei laajenneta, niin oikeassa hypokondriumissa ei esiinny ylimääräistä vastarintaa, ja oikea ja vasen palpaatio-tunne ovat samat.

Voit tehdä hieman eri tavalla. Yritä upottaa sormet, kuten juuri kuvattiin, suoraan oikean kallion kaaren alle, ja siirrä välittömästi vaimennusvarsi mahdollisimman alhaiseksi oikealle hiili-alueelle ja toista tämä liikkeen uudelleen. Täällä, alla, sormet eivät tietenkään täytä vastusta. Hyväksymällä tämän viimeisen tunteen "standardiksi", alamme vähitellen siirtää kättä ylöspäin kohti haluttua maksan reunaa, joka kerta vain kippaa sormien kärjet. Heti kun kynsien reunat ovat maksan etupinnalla, tunnemme välittömästi ja selvästi, että vastus on lisääntynyt.

Onnistumisen varmistamiseksi sormien paineen on oltava pehmeä, herkkä, sillä vain silloin vatsan kahden vierekkäisen osuuden resistanssin ero voidaan tarttua. Älä paina sormiasi hyvin syvälle; päinvastoin upotussyvyys ei saa ylittää yhtä tai kahta senttimetriä. Jos painat karkeasti, kaikki virtsat, niin vatsan seinä välttämättä taivuttaa, mene alas, riippumatta siitä, mikä sen alla on - suolistohiiri, joka on täynnä ilmaa tai tiheä maksa. Palpaatio molemmissa tapauksissa on sama. Joten, lempeä, lempeä palpaatio on parempi kuin inhimillisten näkökohtien vuoksi: se on myös paljon informatiivisempaa!

Muuten, jokainen taskuvaras mieluummin varastaa paksu joukko, murskata: hän tietää erittäin hyvin, että vahvan paineen taustalla ylimääräinen kevyt kosketus on lähes huomaamaton. Siksi, jos palhing käsi painaa voimakkaasti, sormet eivät tunne halutun elimen ylimääräistä helppoa liikettä niiden alle!

Ja nyt tarkistetaan itseämme. Laita kämmenesi vatsaan niin, että II-IV-sormien kynsienkaulukset ovat juuri meille löytämän maksan rajan alapuolella ja upota ne uudelleen vatsaan, mutta tällä kertaa hieman syvemmälle. Kiinnittämällä upotetut sormet pyydämme potilasta ottamaan syvään henkeä (kaikki aiemmat harjoitukset suoritetaan hiljaisella spontaanilla hengityksellä). Heti kun potilaamme hengittää sisään, tunnemme heti, kuinka jotain paksu liukui sormiemme alle. Jotta tämä tunne olisi selvempi, teemme vastahyökkäyksen: heti kun inhalaatio alkaa, siirrä sormiasi nopeasti ihon rinnalle. kun taas sormien tulee edelleen olla taivutettuja ja hieman upotettuja vatsan sisään. Ja seuraavana päättymispäivänä taivutetut kynsien phalanges liikkuvat jälleen, mutta nyt alas lantion. Samaan aikaan viimeinen manööri antaa usein vaikutelman, että sormet liukuvat jossain vaiheessa.

Kuvatut tekniikat helpottavat ja täysin kivuttomiksi maksan reunan löytämiseksi jopa hyvin paksulla vatsan seinällä. Jos tällä tavalla havaittu reuna ulottuu kauas kylkiluiden (3-5 cm tai enemmän) alapuolelle, maksan etu- (ylä) pinta on tutkittava välittömästi - onko se tasainen tai nodulaarinen. Tätä varten asetamme oikean käden II-IV-sormien kynsienpaksut maksan etupinnalle eli löytyneen reunan ja rannikkokaaren väliin ja teemme taas useita liukuliitoksia: sisäänhengitettynä (kylkiluut) ja uloshengityksen jälkeen (lankaan). Samanaikaisesti sormien paineen tulisi myös olla alhainen, jotta tuntoherkkyydet eivät tylsistyisi; sormien tulisi liikkua ihon kanssa. Liikuttamalla sormia tällä tavalla voimme helposti havaita jopa pieniä epätasaisuuksia maksan pinnalla.

Palppauksessa peräsuolen vatsalihaksen alueella on joskus mahdollista tuntea näille lihaksille ominaisia ​​poikittaissuuntaisista jänisilloista johtuvaa masennusta. Jos haluat selvittää, onko tämä maksan tai vatsan seinän epäsäännöllisyys riittää, että potilas makaa alas hieman nostaakseen pään. Vatsalihakset kiristyvät, ja jos epäsäännöllisyys pysyy, se on peräsuolen lihassa.

Tällöin maksan reunan eli sen alarajan löytäminen yrittää selvittää tämän reunan ominaisuudet - onko se terävä vai ei, sen tiheyden aste ja herkkyys. Voit tehdä tämän käyttämällä useita muita tunnistusmenetelmiä. Laita oikean käden II-IV-sormien kynsien panssaripaksut vain maksan suunnitellun reunan alapuolelle. Hiljaisen uloshengityksen aikana upota puoliksi taivutetut sormet syvemmälle ja korjaa ne tähän asentoon: seuraavien syvään henkien ensimmäisissä hetkissä sormien tulee pysyä liikkumattomina, toisin sanoen tehdä joitakin (kuitenkin kohtalaisia!) Resistanssi vatsan seinälle, joka jo alkaa nousta. Tänä aikana maksan reuna putoaa ja levätä sormien kärkiä vasten; jos vatsan seinämä on leveä ja sormet ovat riittävän syviä, niin maksan reunat, jotka liikkuvat lantion alapuolelle, ovat päätypallojen kynsien pinnalla. Yleensä tämä kosketus on havaittavissa, vaikkakaan ei ole kovin erilaista. Vaikka olisimme tunteneet sen, on välttämätöntä, että muutaman minuutin kuluttua inhalaation alusta on tehtävä nopea extensoriliike sormillasi ja koko harjalla (mutta älä ota sormiasi vatsan ihosta!) Ja sitten siirrä välittömästi taivutetut sormet ylöspäin kohti kallion kaaria. Tuloksena on rata, joka muistuttaa "ritarin liikkumista" shakissa. Tässä liiketapahtumassa, joka muuten on hyvin yksinkertainen ja helppo, huolimatta sen hankalasta kuvauksesta, maksan reuna, jatkaessaan liikkumistaan ​​lantioon, liukuu sormenpäiden ympäri, niin että inhalaation lopussa kynsien phalanges-palmupinnat osoittautuvat etupinnalle maksa, juuri sen reunan yläpuolella. Jälleen kerran, koko liikkeen aikana, sormet eivät koskaan jää pois vatsan seinämästä: ne jäävät koko ajan vatsaan. Juuri lopussa he eivät ole niin syviä kuin alussa. Lisäksi muistutan teille jälleen, että ilman asianmukaista eli syvempää kuin normaalia, mutta ei pakotettua hengitystä, maksan palpaatio antaa harvoin toivottuja tuloksia.

Itse liukuminen kestää vain hetken, mutta tunne on niin erilainen, että voit heti antaa yksityiskohtaisen ominaisuuden maksan reunalle: terävä tai pyöristetty, pehmeä tai kova, kivulias tai ei, tasainen tai roso. Riippumatta siitä, löydämmekö maksan reuna tällä tavalla vai ei, meidän on sitten tehtävä käänteinen liike: heti kun seuraava uloshengitys alkaa, sinun pitäisi siirtää sormiasi ihon kanssa alaspäin (lantioon) ja sisäänpäin. Tällöin on tunne, että sormet liukuvat pois askelta. Maksa voi usein tuntea vain tässä toisessa vaiheessa, eli jo päättymisajankohtana.

Luonnollisesti on helpoin hallita näitä tekniikoita kokeneen lääkärin johdolla. Valitettavasti nuori lääkäri ei ole aina onnekas tässä suhteessa, mutta sinun ei pitäisi epätoivoa. Tässä tapauksessa sinun on löydettävä itsellesi sopivin kohde perusopetukseen. Hematomegalia ja melko ohut ja pehmeä vatsan seinämä ovat välttämättömiä. Tällaisissa olosuhteissa maksa ja sen reuna voidaan tietysti tutkia ilman edellä kuvattuja manipulaatioita yksinkertaisesti ”keihään” menetelmällä. Mutta lääkäri, joka haluaa oppia tuntemaan todellisuutta kaikissa olosuhteissa, pystyy tutkimaan liukuvan palpationin tekniikkaa juuri tällaisessa helpotetussa tilanteessa, koska jatkuva itsekontrollointi on mahdollista täällä.

Siirrymme nyt diagnostisiin päätelmiin, jotka voivat antaa maksan palpoitumisen. Terveessä ihmisessä maksan reuna ei joko tunne lainkaan, tai korkeintaan vähän menee ulos hengityskorkeudesta oikealla rannikkokaaren alla. Tässä tapauksessa se on kivuton, kevyesti joustava ja hieman pyöristetty. Jos maksan reuna ylittää yhden poikittaisen sormen tai jopa pienemmän, tämä on selvä poikkeama normistosta.

Ensimmäinen asia, joka tässä tapauksessa on selvittää, on se, onko maksa todellisuudessa laajentunut, vai onko se yksinkertaisesti laskettu alaspäin. Jälkimmäinen on usein vakavan emfyseeman kohdalla, koska tällä taudilla kalvot tasoittuvat ja seisovat hyvin alhaisina. Täällä auttaa maksan ylemmän rajan lyömäsoittimien määrittäminen, joka muuten on paljon luotettavampi kuin alarajan lyömäsoittimet. Etäisyys maksan tuntuvan alareunan ja sen ylemmän (lyömäsoittimen) reunan välillä oikealla puolivälillä ei saa olla yli 10-12 cm (suunnilleen palman leveys). Jos maksan puristaa oikeanpuoleinen massiivinen hydrotorax, niin luonnollisesti lyömäsoittimet eivät auta tässä. Mutta kun maksa lasketaan yksinkertaisesti, sen reuna säilyttää normaalin pehmeän joustavuuden, se on kivuton, eikä se toimi kovin paljon - enintään 3-4 cm. ei ole epäilystäkään siitä, että maksa on laajentunut, on hepatomegalia.

Maksan lisäämiseen on monia syitä, mutta yleislääkärin päivittäisessä työssä ensimmäisten diagnostisten näkökohtien tulisi olla seuraavat. Potilaan yleinen kunto on melko tyydyttävä (ei painonpudotusta, vatsakipua, keltaisuutta, dyspeptisiä vaivoja), maksaa kohotetaan kohtalaisesti (kaksi tai kolme senttimetriä), sen marginaali on normaali ja kivuton. Tässä tilanteessa sinun täytyy miettiä sydämen vajaatoimintaa, alkoholismia, diabetesta. On varmasti tarpeen etsiä perna: sen lisääntyminen ohjaa välittömästi diagnostisen haun maksakirroosin tai verisairauksien suuntaan. Kuitenkin usein ei ole vahvistettu yhtään juuri mainittua olettamaa; maksan toimintakokeet ja ultraääni ovat normaaleja. Tällöin voit väliaikaisesti pidättäytyä jatkosta, aikaa vievästä ja monimutkaisemmasta tutkimuksesta ja rajoittaa itse potilaan seurantaa.

Maksa suurenee merkittävästi (kaksi tai kolme ristiä ja enemmän sormia). Useimmiten tämä johtuu pitkäaikaisesta vakavasta sydämen vajaatoiminnasta. Tällaisella pysähtyneellä kovettumisella maksan reuna on terävä, tiheä, kivuton. Perna on joko piilottamaton (useimmiten) tai hieman ulkoneva vasemman rannikkokaaren alapuolelta. Muita harvinaisempia syitä ovat krooninen hepatiitti, maksan rasvainen rappeutuminen kroonisen alkoholismin tai diabeteksen perusteella ja lopulta pahanlaatuisen kasvain metastaasit (muuten maksa ei välttämättä ole kertakäyttöinen). Juuri luetelluissa tapauksissa perna ei ole havaittavissa.

Päinvastoin, jos perna on myös laajentunut, diagnostinen haku kohdistuu verisairauksiin (krooninen myelooinen leukemia, myelofibroosi) ja maksakirroosiin. Luonnollisesti tässä on lueteltu vain yleisimmät hepatomegaliaa koskevat syyt, jotka tulisi ajatella ennen kaikkea potilaan sängyn äärellä, yhä suorassa fyysisessä tutkimuksessa. Lisä laboratorio- ja instrumentointimenetelmien tulokset voivat tarjota uutta ruokaa diagnostiseen ajatteluun.

Toisin sanoen on etsittävä maksa suurille askitesille. Aseta potilas selälleen. Tuo meidän oikea kätemme potilaan oikeaan hypochondriumiin ja kosketa vatsan seinää hieman taivutettujen II-IV-sormien päiden kanssa (kun kämmen pysyy painossa eikä kosketa vatsan seinää!). Työnnä sitten äkillisesti vatsan seinämä kohtisuoraan sisäänpäin ja jätä sormien kärjet kosketuksiin ihon kanssa. Jos tässä paikassa on sormien alla maksassa oleva maksa, niin se siirtyy syvyydestämme ensin syvyyteen - se ”hukkuu” ja nousee sitten uudelleen. Silloin kun hän palaa alkuasentoon, sormillamme tuntuu hieman työntymistä. Samassa paikassa, jossa vatsan takana ei ole maksaa, ja vain suolen silmukat kelluvat, kuvailtu nykiminen palpaatio ei anna sellaista tunnetta. Tämä opettajani V.A. Kanevsky osoitti minulle tämän vastaanoton; hän kutsui sitä "pop-up-ilmiöksi". Siirtämällä varsi vähitellen rannikkokaaresta lantioon ja toistamalla työntöt, on mahdollista saada likimääräinen käsitys maksan laajentumisen asteesta, vaikka maksan reunaa ei ole mahdollista tutkia askitesissa.

KAUNAISEN KULJETUKSEN PALPATION. Jos sapen ulosvirtaus sappirakosta on häiriintynyt, se paisuu, ulottuu ja tulee ulos maksan alapuolelta. Sitten voit usein tuntea sen. Kun sappirakko on merkittävästi kohonnut, se määritellään sileäksi elastiseksi rungoksi, jossa on selkeä pyöristetty alaraja (kuplan pohja). Hänen ruumiinsa ei tuntuu niin selkeältä, vaikka näyttää siltä, ​​että se menee jonnekin syvälle, oikealle rannikkokaarelle tai - jos maksa on laajentunut - sen reunan alle. Joskus kupla kasvaa niin paljon, että tuntuu kuin pieni munakoiso. Tässä tapauksessa se siirtyy paitsi hengityksen aikana yhdessä maksan kanssa (cranially ja caudally), mutta se voidaan jopa siirtää palhing kädellä oikealle ja vasemmalle. Tämä runko eroaa laajennetusta munuaisesta siinä, että bimanual-palpationilla se tuntuu vain etupuolella, joka sijaitsee vatsassa, kun taas toinen palmu, joka sijaitsee lannerangan alueella, ei tunne sitä. Tällaiset sappirakon suuret mitat ovat kuitenkin harvinaisia.

Useimmiten voit tuntea vain kuplan pohjan, joka ulottuu maksasta yhdestä kolmeen senttiin. Jos samanaikaisesti maksan itsensä laajenee, sitten usein sen etupinnan palpointi, sen reunan lähellä voi esiintyä vähäistä turvotusta: näyttää siltä, ​​että juuri maksan alareunan alapuolella on pieni, pyöristetty runko, kuten luumu, joka nostaa melko ohut kielen muotoisen reunan maksassa. Itse reuna muodostaa myös pienen pyöristetyn reunan. Selvittääksemme, käsittelemmekö yksinkertaisesti maksan alueen epätasaisuutta, tai jos tämä ulkonema muodostuu sappirakon pohjasta, tekniikka, jonka Dr. AS opetti minulle, on hyödyllinen. Wolfson. Paisuttavan käden alkuasento on sama kuin maksan reunan normaalissa palpoitumisessa (kämmenen tasainen vatsa, II-IV-sormien terminaaliset fanixit vain maksan reunan alapuolella). Siirrä nyt kolmas ja neljäs sormi toisistaan ​​niin, että meitä kiinnostava "ulkonema" on niiden välisessä kuilussa, ja pyydämme potilasta ottamaan syvään henkeä. Jos tämä ulkonema on sappirakon pohja, eli pallomainen muodostuminen, silloin kun "kupla" hengittää, kun "pallo" laskee, tämä "pallo" siirtää edelleen sormiamme toisistaan. Jos maksareunassa on vain epätasaisuuksia, niin kaikki sormet työntyvät yksinkertaisesti alaspäin lantioon, mutta emme tunne kolmannen ja neljännen sormen ylimääräistä leviämistä.

Muuten, on huomattava, että palpationissa sappirakko osoittautuu usein ei ole perinteisessä "sappirakon kohdassa", mutta paljon enemmän sivusuunnassa oikealla puolisuuntaisen linjan oikealla puolella. Sappirakko ei tietenkään tunne niin usein kuin maksan reuna, mutta silti paljon useammin kuin lääkäreille, jotka eivät käytä liukuvan palpation tekniikkaa. Siksi suosittelen voimakkaasti, ettet kadu muutamia kymmeniä sekunteja ja etsiä sappirakkoa kussakin tapauksessa, kun otamme huomioon hänen sairautensa mahdollisuuden.

Sappirakko on havaittavissa useissa tilanteissa. Jos virtsarakko on tuskallista, ja jos lisäksi sairaus on akuutti (äskettäinen kipu oikeassa hypokondriumissa, kuume), akuutin kolesystiitin diagnoosi tulee hyvin todennäköiseksi. Jos virtsarakko on kivuton, sinun täytyy miettiä sappirakon kroonista hydropsiaa, ja on olemassa kaksi täysin erilaista vaihtoehtoa.

Laajentunut, kivuton sappirakko ilman keltaisuutta osoittaa, että virtsarakon kaulan tai kystisen kanavan (ductus cysticus) vanha tukos (kivellä). Tällöin maksan sappi virtaa edelleen pohjukaissuoleen, kuten odotettiin, yhteisen sappitien (ductus choledochus) ohi, joka ohittaa sappirakon, ja keltaisuutta ei tapahdu.

Jos löydämme kivutonta, laajennettua sappirakkoa keltaisuuden taustalla, tämä tarkoittaa, että yhteinen sappitiet on suljettu. Tämä tilanne johtuu useimmiten haiman pään tuumorista (Courvosierin oire). Muuten, jos epäilet haimasyövän, on hyödyllistä kiinnittää fonendoskooppi epigastriumin vatsan seinään keskiviivalla noin haiman tasolla. Tosiasia on, että joskus syöpäkasvain puristaa suuren valtimon, joka läpäisee haiman pituuden, ja sitten systolisen stenoottisen verisuonten kohinaa voidaan kuulla. Jos tällainen melu havaitaan, syntyy kysymys, missä se muodostuu - sklerootti- sessa vatsa-aortassa, vai onko se todella haiman valtimossa, jota kasvain puristaa? Selvitäksesi, siirrä fonendoskoopin pää keskilinjan vasemmalle puolelle. Jos melu johtuu haiman valtimon stenoosista, se leviää pitkin sen kulkua, eli vasemmalle. Jos aortassa esiintyy kohinaa, se leviää vain alaspäin keskilinjaa eli aortta pitkin ja emme kuule sitä aortan oikealla ja vasemmalla puolella. Olen tavannut tämän ilmiön useita kertoja omassa käytännössä.

Lopuksi, toinen huomautus. Kaikki diagnostiset manipulaatiot, jotka hoitava lääkäri suorittaa omin käsin, eivät ainoastaan ​​anna hänelle tärkeitä tietoja. Lisäksi jokainen tällainen manipulointi edistää myötätuntoa ja luottamusta potilaan ja lääkärin välillä. Hänen käyttäytymisensä vakuuttaa potilaan paremmin kuin mikä tahansa tutkintotodistus, joka roikkuu toimiston seinään, joka hänen edessään ei ole virkamies valkoisessa turkissa, vaan todellinen lääkäri; sillä hetkellä hän tuntee kirjaimellisesti ihonsa, että hän on pudonnut lämpimiin, taitavaihin ja ystävällisiin käsiin...

Muuten, haluan varoittaa palpaatiosta vain lajista siinä toivossa, että potilas ei vieläkään ymmärrä tätä. Potilaiden havainto ja älykkyys ovat joskus yksinkertaisesti hämmästyttäviä. Tässä on mieleenpainuva esimerkki kliinisen harjoittelun opinnoista.

Kun Boris Evgenievich Votchal lähestyi kardiologista potilasta, jota valvoin professorisen kiertotien aikana. Hän kuunteli hänen sydämensä tarkasti ja oli menossa seuraavalle potilaalle, mutta kerroin hänelle: "B.E., hänen maksansa on laajentunut." Professori laittoi kätensä vatsaan, teki useita paleasing-liikkeitä ja sanoi vaikuttavasti: "Kyllä, maksa on laajentunut." Näin, ettei hän tunne maksaa, mutta ymmärsin, että professori oli väsynyt työpäivän loppuun mennessä, ja kysymys siitä, onko maksa laajentunut, ei ole merkitystä tässä tapauksessa; Halusin vain, että professori tarkistaa palpation-tiedot, koska hän tunsi paljon palpaatiosta. Joten se aiheutti minulle vain vähäisen pahoillani. Mutta kiertotien jälkeen potilas kutsui minut ja kuiskasi pettymyksessä: ”N.A, ja professori ei testannut maksani.” Itse asiassa potilaat tuntevat hyvin selvästi, kun maksan reuna liukuu lääkärin sormien ohi. Olin kauhistunut kaikesta lääkkeestämme...

Käytetyt materiaalit kirjastani "Diagnoosi ilman kokeita ja parantaminen ilman huumeita", M. 2014