Erilaisten akuutin kolesystiitin ja niiden hoidon kurssin ominaisuudet

Akuutti kolesistiitti on sairaus, johon liittyy tulehduksellinen prosessi sappirakon seinissä. Lisäksi kuolleisuuden osalta se ohittaa akuutin apenditismin, rei'itetyt mahalaukun ja pohjukaissuolihaavan, hernia-vankeuden ja akuutin suoliston tukkeuman. Siksi on erittäin tärkeää tunnistaa sairaus ajoissa ja toteuttaa toimenpiteitä sen poistamiseksi.

Akuutin kolesystiitin luokittelu on melko yksinkertaista. Lähes 95%: lla potilaista diagnosoidaan taudin laskennallinen muoto, jolle on ominaista kivien muodostuminen sappirakossa. Muissa tapauksissa havaitaan akuuttia laskimotonta kolesystiittiä, jota kutsutaan myös laskelmattomaksi.

Sappirakon tuhoavien muutosten olemassaolon ja vakavuuden mukaan on olemassa myös useita kolesistiitin tyyppejä:

• Bluetongue. Tässä sairauden muodossa sappirakko on yleensä laajennettu ja täynnä vetistä sappia. Hänen limakalvot ovat turvonneet, punoituneet ja peitetty mutaisella limalla.
• Tuhoava kolesistiitti:
  • Flegmoninen muoto on looginen jatko katarraalille. Sille on ominaista virtsarakon seinän kaikkien kerrosten tulehdus, johon liittyy mätän muodostuminen. Se on akuutti flegmoninen laskennallinen kolesystiitti, joka on useimmiten syynä kiireellisten kirurgisten toimenpiteiden toteuttamiseen.
  • Gangrenous-muotoa pidetään tulehdusprosessin viimeisenä vaiheena. Tähän liittyy sappirakon kuolleiden kohtien esiintyminen ja suuri komplikaatioiden riski.

Kehityksen syyt

Tulehdusprosessi on seurausta infektion tunkeutumisesta verestä, imusolmukkeesta tai suolistosta sappirakon sisään ja olosuhteiden luomiseen sen kehittymiselle, eli viivästymisiksi sappirakenteessa. Samankaltaista havaitaan, kun:

• sappikalvon läsnäolo, jossa muodostuneet tiivisteet häiritsevät sappin normaalia virtausta;
• sappikanavien nielu tai stenoosi.

Siksi ennen kaikkea akuutin kolesystiitin kehittymistä edeltää:

• kirurgiset toimenpiteet
• saada loukkaantua
• pitkäaikainen paasto
• sapen verenpaineesta,
• ruoansulatuskanavan sairaudet
• ateroskleroosi,
• vetäytyy ruokavaliosta,
• sepsis,
• läsnäolo krooninen infektioiden ja niin edelleen.

Varoitus! Akuutin kolesystiitin syy voi olla jopa banaalinen karies.

Yleensä taudin oireiden alkaminen havaitaan pian raskaan aterian jälkeen, jossa on rasvainen tai mausteinen ruoka, jossa on runsaasti libaatteja.

oireet

Akuutin kolesystiitin merkkejä esiintyy yhtäkkiä, ja niiden intensiteetti kasvaa vähitellen. Aluksi potilas näyttää kouristavaa kipua oikeassa hypokondriumissa, jonka vahvuus ja taajuus kasvaa vähitellen ja pian niistä tulee pysyviä. Hyvin usein kipu annetaan takana ja pään alla. Hyökkäys voi kestää useita tunteja ja siihen liittyy usein oksentelua.

Muita akuutin kolesystiitin oireita ovat:

• plakin muodostuminen ja kielen kuivuus;
• rajoittaa vatsan seinän liikkuvuutta oikealla puolella;
• lämpötilan nousu 37,5 tai 38 ° С;
• vilunväristykset.

Tärkeää: iäkkäillä ihmisillä taudin oireet ovat yleisempiä, mikä usein vaikeuttaa diagnoosia.

Voit tarkistaa akuutin kolesystiitin Ortner-Grekovin, Keran ja Murphyn positiivisilla oireilla, toisin sanoen tuskan ja kipuillen esiintymisellä kasvoille, kun painat sappirakon syvään henkeä tai tukevat oikeaa hypokondriumia kämmenen reunalla. Jos tässä vaiheessa potilas ei saa riittävää lääketieteellistä hoitoa, akuutti kolecistiitti etenee, kun suljetut sappitiet pysyvät tukossa, tartunnan saaneen sapen kertyminen jatkuu ja myrkytysoireita esiintyy:

• turvotus;
• pahoinvointi;
• katkeruus suussa;
• ihon keltaisuus;
• sapen esiintyminen oksennuksessa;
• röyhtäily;
• raskauden tunne lusikan alla;
• suun kuivuminen;
• uupumus;
• takykardia;
• disorientaatio avaruudessa.

hoito

Ennen hoidon aloittamista on erittäin tärkeää määrittää patologian tyyppi. Akuutin kolesystiitin differentiaalidiagnoosi suoritetaan seuraavilla tavoilla:

Tämä tehdään käyttämällä ultraääni-, CT-, yleisiä ja biokemiallisia analyysejä verestä ja virtsasta.

Varoitus! Ei missään tapauksessa voi harjoittaa itsehoitoa tai käyttää perinteisiä menetelmiä akuutin kolesystiitin läsnä ollessa, koska tällaisen aloitteen seurauksena voi olla kuolema.

Akuutin kolesystiitin hoitoon kuuluu:

• Tiukka ruokavalio, joka tarkoittaa täydellistä nälkää 1-2 päivän ajan. Tulevaisuudessa potilaat voivat syödä hedelmä- ja vihannespyrettä, vähärasvaisen lihan, viljaa, rasvattomia elintarvikkeita, kivennäisvettä.
• Särkylääkkeiden ja antispasmodicsin, mukaan lukien huumausaineiden käyttö.
• Antibioottien käyttöönotto olemassa olevan infektion tukahduttamiseksi, vaikka se yleensä tuo jonkin verran hyötyä taudin tuhoisille muodoille, koska sappirakon veren virtaus heikkenee degeneratiivisten muutosten vuoksi, joten vaikuttavat aineet eivät voi tunkeutua leesioon. Antibioottihoito on tehokasta ja voi johtaa täydelliseen kliiniseen palautumiseen vain katarriittisessa kolecistiitissa.
• Kirurginen toimenpide, joka sisältää joko sappirakon täydellisen poistamisen (kolecystectomia) tai sen sisällön eliminoinnin perkutaanisen punktion (cholecystostomy) vuoksi. Jokaisella toimintatyypillä on omat merkintänsä, joten lääkärin on tehtävä lopullinen valinta kirurgisen toimenpiteen tyypistä ottaen huomioon potilaan tila.

Varoitus! Jos potilaalle diagnosoitiin akuutti ei-laskennallinen kolesystiitti, jota hoidettiin ilman cholecystectomiaa (leikkausta sappirakon poistamiseksi), sappirakko häviää pääsääntöisesti kykynsä keskittyä sappeen, mikä johtaa kroonisen kolesystiitin kehittymiseen.

Kirurgisen hoidon ominaisuudet

Melkein aina akuutin laskennallisen kolesystiitin hoito tehdään kirurgisesti, ja määrätty konservatiivinen hoito käytetään preoperatiivisena valmistuksena. Paranna potilaan tilaa kahdella tavalla:

1. Kolekystektoomia - sappirakon poisto, mikä johtuu potilaan täydellisestä elpymisestä. Operaatio ei johda ruoansulatushäiriöön, koska maksa edelleen erittää sapen oikeaan määrään, minkä jälkeen se pääsee vapaasti pohjukaissuoleen. Sen suorittaa perinteinen avoin laparotomiikka (laaja viilto) tai laparoskooppinen (useiden nastojen kautta).
2. Kolecystostomia ilmaistaan, kun on mahdollista tehdä radikaali kirurginen toimenpide potilaan yleisen tilan vakavuuden ja vakavien samanaikaisten sairauksien vuoksi. Yleensä se suoritetaan lävistämällä iho ja sappirakon seinä sen sisällön imemällä, vaikka toiminta voidaan suorittaa myös laparoskooppisella tai laparotomisella menetelmällä.

Tärkeää: taudin kuolema sairauden laskennallisessa muodossa tapahtuu vain 2-12%: ssa tapauksista, vaikka vanhemmilla ihmisillä tämä luku voi nousta 20%: iin. Mutta jos toimenpidettä ei suoriteta ajoissa, kuoleman todennäköisyys on 100%.

Ensiapu

Ensimmäinen asia, joka on tehtävä akuutin kivun ollessa oikeassa hypochondriumissa, on kutsua ambulanssi. Tämän jälkeen potilaita suositellaan ottamaan vaakasuora sijainti oikealla puolella, yritä liikkua mahdollisimman vähän ja vähitellen, pienissä sipsissä, juoda hiilihapotonta kivennäisvettä huoneenlämmössä tai heikko, hieman makeutettu, lämmin tee. Älä yritä
hukkua syömisen kipu.

Tärkeää: sinun ei pidä koskaan ottaa kuumia tai kylmiä juomia, jos epäilet akuuttia kolecistiittiä. Lisäksi et voi käyttää lämmityslevyä ja ottaa kipulääkkeitä itse, koska tämä voi aiheuttaa taudin vääriä diagnooseja, joiden seurauksena arvokasta aikaa menetetään ja seuraukset ovat arvaamattomia.

Akuutin kolesystiitin hätähoitoa hoitavat ambulanssiryhmän lääkärit. Kivun lievittämiseksi ne pistävät laskimonsisäisesti spasmolyyttisen seoksen potilaaseen, mikä eliminoi sfinktereiden kouristukset, parantaa sappivirtausta ja vähentää kanaviin kohdistuvaa painetta. Tämän jälkeen potilaat voidaan viedä kirurgiseen osastoon, jossa heille annetaan lisäapua.

komplikaatioita

Kehittyneissä tapauksissa kolesistiitti aiheuttaa kehitystä:

• haimatulehdus,
• emfyseema sappirakko,
• hepatiitti,
• sappitietulehdus,
• fisteleiden,
• sepsis.

Vakavin akuutin kolesystiitin komplikaatio on peritoniitin kehittyminen, sillä jopa sellainen hoito ei takaa toipumista. Se kehittyy, kun tulehdus vaikuttaa ja tuhoaa sappirakon lihaskudoksen, ts. Muodostuu gangrenoottinen kolecistiitti ja virtsarakon eheys heikkenee. Tuloksena infektoitu sappi tulee vatsaonteloon ja johtaa vatsakalvon ja parietaalisen vatsakalvon tulehdukseen. Tämä ehto on täynnä vakavaa vaaraa ihmisten elämälle.

ennaltaehkäisy

Tietenkin mikä tahansa sairaus on aina helpompaa ehkäistä kuin saada omasta huolimattomuudesta saadut palkkiot. Siksi akuutin kolesystiitin kehittymisen estämiseksi on suositeltavaa:

• Syödä laadukasta ruokaa täysin hyvän ravitsemuksen sääntöjen mukaisesti. Tämä ruokavalio on johtavassa asemassa kolesystiitin ehkäisyssä.
• Ajoissa hoidetaan infektioita ja tulehduksia, mukaan lukien sinuiitti, karies, otiitti ja niin edelleen.
• Suorita säännöllisesti helmintulehduksen ehkäisy.
• Rentoudu täysin.
• Jätä aktiivinen elämäntapa.
• Säännöllisesti lääkärintarkastukset.

Akuutti kolesistiitti

Akuutti kolesistiitti (ICD-koodi 10 - K 81.0) on sairaus, johon sappirakko on vaikuttanut. Akuutti kolesistiitti kehittyy usein sappitien kivien tappion vuoksi. Joissakin tapauksissa tauti esiintyy, kun se altistuu bakteereille ja Escherichia colille. Jos aikaa hoitoon tulee, komplikaatioita ei synny. Lievä kolesistiitti vaatii hoitoa, muuten sairaus etenee: oireet lisääntyvät ja tulevat kroonisiksi tulevaisuudessa.

Akuutin muodon ja komplikaatioiden ominaisuudet

Ne esiintyvät kroonisessa kolecistiitissa. 20%: ssa tapauksista kehittyy gangreeni, rei'itys, sappirakon empyema: nämä rikkomukset ovat kohtalokkaita. Jos on todisteita, sappirakon poistaminen on välttämätöntä: vain näin potilaan voi säästää. Leikkauksen (cholecystectomy) jälkeen maksa tuottaa myös sappia, mutta tämä sappi lähetetään pohjukaissuoleen. Jotkut ihmiset kehittävät postcholecystectomy-oireyhtymää, jossa on usein suolen liikkumista.

Ajan kuluessa keho palautuu. Pysyvä ripuli on harvinainen cholecystectomian komplikaatio. Komplikaatiot kehittyvät, jos infektio ei putoa. Ne voivat ilmetä kaasujen kertymisestä kuplan kanaviin. Joskus akuutti kolesistiitti johtaa sappirakon perforaatioon: komplikaatio on vatsaontelon tappio. Joillakin ihmisillä on kystinen suoliston fistula.

Kaikkien näiden sairauksien vuoksi on tarpeen hoitaa hoitoa ajoissa. Konservatiivinen ja kirurginen hoito auttaa normalisoimaan sapen virtausta ja voittamaan epämiellyttäviä oireita. Jos sappirakon tulehdus ilmenee toistuvasti hyökkäyksillä, voit arvioida taudin kroonisen muodon. Naiset ovat alttiimpia kolesystiitille: tauti havaitaan nuorilla ja vanhoilla. Lääkärit uskovat, että naisten kolesistiitti liittyy hormonaalisiin häiriöihin.

Taudin akuutti muoto on:

Tuhoava kolecistiitti on jaettu seuraaviin:

• paise;
• flegmozno haavainen;
• gangrenous;
• revennyt.

Lue lisää taudista yleistä artikkelia kolesystiitista.

syistä

Akuutin kolesystiitin syy on sappirakon loukkaantuminen: se tapahtuu useimmiten sappikanavassa sijaitsevan kiven vaikutuksesta. Patologian syitä ovat myös sappiteiden tukos, mikrobien aiheuttama infektio. Haima voi heittää elintarvike-entsyymejä sappirakon sisään: tällaisen ongelman taustalla elimen toiminta on häiriintynyt, mikä johtaa kolesystiittiin. Sappirakon seinät tulehtuvat johtuen siitä, että luumenit kaventuvat. Sappi pysähtyy ja sakeutuu: ajan mittaan siitä tulee hiekkaa ja hiekkakiviä.

Syyt kolecistiitin pahenemiseen, katso tämä video, joka osoittaa selvästi, mitä elinten sisällä tapahtuu.

Kliiniset oireet

1. Tärkeä oire taudille - puuttuva kipu hypokondriumissa; epämukavuutta voi antaa takana. Jotkut ihmiset tuntevat kipua oikean olkapään alla, kun taas toiset tuntevat kipua kehon vasemmalla puolella.
2. Oire lisääntyy, kun käytät alkoholia, kun käytät mausteista, suolaista, rasvaisia ​​ruokia.
3. Akuutissa kolesystiitissa havaitaan pahoinvointia.
4. Oksentelu sappirakenteilla voi ilmetä.
5. Lämpötilan osalta se nousee subfebrile-arvoihin (enintään 37,5 astetta).
6. Jos sappikanavassa ei ole kiviä, akuutti kolesistiitti kestää useita päiviä, sitten henkilö toipuu.
7. Jos bakteeri-infektio liittyy, kehittyy kurjakuoleva kolesistiitti: heikentyneen immuniteetin sairaus muuttuu gangreeniksi.
8. Poikkeustapauksissa virtsarakon seinät murtautuvat: tällaisella patologialla tarvitaan kiireellistä toimintaa, muuten se on kohtalokas.

Miten akuutti kolecistiitti paljastui?

• Lääkäri kysyy henkilöltä, onko hän rikkonut ruokavaliota, oliko hän vakavassa stressissä.
• Kaikki valitukset selvitetään, munuaisten ja maksan palpointi suoritetaan.
• Lääkäri voi epäillä akuuttia sappirakon tulehdusta: tässä tapauksessa tarvitaan ultraääni, verikoe (akuutilla kolecistiitilla, veri lisää bilirubiinia, sappirakko tulee suureksi).
• Ultraäänitutkimus paljastaa kiviä.
• Akuutissa kolecistiitissa sappitietä laajennetaan. Jos ultraäänianturi vaikuttaa sappirakkoan, elin kasvaa.
• Vatsan elinten tilan määrittämiseksi on tarpeen määrittää CT-skannaus.
• On tärkeää tehdä differentiaalidiagnoosi, joka auttaa erottamaan kolesystiitin muista systeemeihin liittyvistä tulehduksellisista sairauksista. Se tulisi erottaa kolesistiitista, umpilisäkeestä, maksan paiseesta.
• Erotusdiagnoosin viimeinen vaihe on toiminnallinen diagnoosi.

Miten hoitaa tautia

Jos lääkäri ei ole tunnistanut sappikanavassa olevia kiviä, sappikalvotulehdus on helposti siedettävissä, eikä se yleensä anna komplikaatioita. Sairautta hoitaa gastroenterologi. Aluksi sovelletaan konservatiivisia menetelmiä: jos ne eivät tuota tulosta, operaatio on määritetty.

• Bakteerien tukahduttamiseksi sinun on käytettävä antibiootteja. Lääkäri määrää keinon, jolla estetään sappin infektio ja infektio. Antipasmodics auttaa lievittämään kipua, kapeita sappiteitä.
• Jos päihtymys ilmaistaan, asiantuntija määrää lääkkeen tämän oireen poistamiseksi.
• Jos tauti etenee, kehittyy tuhoisa kolecistiitti: lääkäri määrää koletsystektoomisen leikkauksen.
• Jos sappirakossa on useita kiviä, on tarpeen poistaa elin (niin, ettei kohtauksia esiinny uudelleen).
• Potilaiden, joilla on akuutti kolesistiitti, tulee noudattaa ruokavaliota.
• Kaksi ensimmäistä päivää hyökkäyksen jälkeen juo runsaasti nesteitä. Voit juoda teetä, vettä. Lääkäri määrää ruokavalion 5a. Tämän ruokavalion avulla sinun täytyy syödä höyryä, keitettyä ruokaa. On välttämätöntä kieltäytyä rasvaisista, mausteisista, mausteisista astioista. On tärkeää rajoittaa makeisia, poistaa paistettua, savustettua ruokavaliosta.
• Ummetuksen ehkäisemiseksi on syytä syödä höyrytettyjä hedelmiä ja vihanneksia, raakoja ei suositella, koska ne ärsyttävät suolen seinämiä ja niillä on huono vaikutus ruoansulatukseen. Kielletyt pähkinät, alkoholijuomat.

Kotiterapia ja ehkäisy

• Voit vapauttaa kolesystiitin oireita seuraavilla lääkkeillä. Meidän täytyy ottaa lasillinen piparjuuren juuria ja sekoittaa 1,2 litraa vettä. Tarkoittaa infusoitua päivää, sitten suodatetaan ja lämmitetään. Tarvitaan 2 rkl. l. 20 minuuttia ennen ateriaa. Hoidon kulku on 5 päivää.
• Sinun täytyy ottaa sokerijuurikkaan mehu 500 ml: n määrästä, sekoita se samalla määrällä aloe-mehua (mieluiten nuori kasvi), porkkanamehua ja mustaa retiisi. Ainesosiin lisätään sama määrä hunajaa ja vodkaa. Lääkettä ravistetaan, kaadetaan pulloon ja suljetaan tiiviisti kannella. Liota pimeässä paikassa 2 viikkoa, kestää puoli tuntia ennen ateriaa.
• Kasviperäisiä lääkkeitä sisältää ikä, piparminttu, voikukkajuuret, tansy-kukat ja cinchilla-juurakoita (suuri lusikallinen seosta kupillista vettä). Lääkettä annetaan 30 minuuttia, suodatetaan, otetaan puoli tuntia ennen ateriaa. Vastaanottokurssi - 20 päivää. Kasviperäiset lääkkeet neutraloivat keltosystiitin kipua.

Sairauksien ehkäiseminen on oikea ravitsemus, huonojen tapojen hylkääminen ja aktiivisen elämäntavan säilyttäminen. Jos henkilö on hypodynaaminen, sappi pysähtyy kehossa, ja tämä johtaa sairauksiin. Pitäisi syödä usein, mutta pieninä annoksina! Kun sappirakko on poistettu, sinun on tartuttava ruokavalioon 5a: se sisältää höyrytettyjä aterioita. Jos sinulla on ongelmia maksassa, juo runsaasti vettä: voit juoda vettä 1 rkl. 1 kerran 2 tunnin kuluessa.

Akuutti kolesistiitti

Akuutti kolesistiitti on sappirakon tulehdus, jolle on ominaista äkillinen häiriö sapen liikkeessä sen ulosvirtauksen estämisen seurauksena. Ehkä sappirakon seinien patologisen tuhoutumisen kehittyminen. Suurimmassa osassa tapauksia (85–95%) akuutin kolesystiitin kehittyminen yhdistetään kivien (kivien) kanssa, yli puolet (60%) potilaista määrittelee sapen bakteeritartunnan (E. coli, cocci, salmonella jne.). Akuutissa kolecistiitissa oireet ilmenevät kerran, kehittyvät ja riittävällä hoidolla kuolevat, eikä niillä ole mitään merkittäviä vaikutuksia. Kun sappirakon tulehdus toistuu toistuvasti, puhutaan kroonisesta kolecistiitista.

Akuutti kolesistiitti

Akuutti kolesistiitti on sappirakon tulehdus, jolle on ominaista äkillinen häiriö sapen liikkeessä sen ulosvirtauksen estämisen seurauksena. Ehkä sappirakon seinien patologisen tuhoutumisen kehittyminen. Suurimmassa osassa tapauksia (85–95%) akuutin kolesystiitin kehittyminen yhdistetään kivien (kivien) kanssa, yli puolet (60%) potilaista määrittelee sapen bakteeritartunnan (E. coli, cocci, salmonella jne.). Akuutissa kolecistiitissa oireet ilmenevät kerran, kehittyvät ja riittävällä hoidolla kuolevat, eikä niillä ole mitään merkittäviä vaikutuksia. Kun sappirakon tulehdus toistuu toistuvasti, puhutaan kroonisesta kolecistiitista.

Akuutti kolecistiitti kehittyy usein naisilla, ja sen esiintymisriski kasvaa iän myötä. On ehdotuksia hormonitasojen vaikutuksesta kolesystiitin kehittymiseen.

luokitus

Akuutti kolecistiitti on jaettu katarraalisiin ja tuhoaviin (pyöreisiin) muotoihin.

Haitallisten muotojen joukossa ne puolestaan ​​erottavat flegmonisen, flegmonisen ja haavaisen, gangrenisen ja perforatiivisen, riippuen tulehdusprosessin vaiheesta.

Etiologia ja patogeneesi

• virtsarakon seinien vaurioituminen kovien kokoonpanojen (kivien) avulla, sappitien tukkeutuminen kivillä (laskeva kolesystiitti);
• sappien infektio bakteeriflooralla, infektion kehittyminen (bakteeri-kolecistiitti);
• heittävät haiman entsyymit sappirakon sisään (entsymaattinen kolesystiitti).

Kaikissa tapauksissa tulehduksen kehittyminen sappirakon seinissä aiheuttaa sapen kanavan (tai laskennan sulkemisen) luumenin supistumisen ja sappin pysähtymisen, joka vähitellen paksuu.

Akuutin kolesystiitin oireet

Tärkein oire on sapen koliikki - akuutti vakava kipu oikeassa hypochondriumissa, ylempi vatsa, mahdollisesti säteilevä selkään (oikean pään alla). Harvemmin säteily tapahtuu kehon vasemmassa puoliskossa. Estä sappikoolien esiintyminen alkoholin saannin, mausteisen, rasvaisen ruoan, vakavan stressin vuoksi.

Kivun lisäksi akuuttia kolesystiittiä voi seurata pahoinvointi (jopa oksentelu ja sappi), matala kuume.

Lievissä tapauksissa (ilman sappirakon kiviä) akuutti kolesistiitti etenee nopeasti (5–10 päivää) ja päättyy elpymiseen. Infektioiden liittyessä kehittyy kurjakuoleva kolesystiitti, jolla on heikentyneet vartalon suojavoimat, jotka voivat mennä sappirakon seinän gangreeniin ja rei'ittämiseen. Nämä olosuhteet ovat täynnä kuolemaa ja vaativat välitöntä kirurgista hoitoa.

Akuutin kolesystiitin diagnoosi

Diagnoosin kannalta on tärkeää tunnistaa ruokavalion tai stressitilanteen epäsäännöllisyydet tutkimuksen aikana, sappikoolien oireiden esiintyminen ja vatsan seinän palpointi. Jos epäillään sappirakon akuuttia tulehdusta, tarvitaan vatsan ultraäänitarkistus. Se osoittaa elimen lisääntymistä, kivien esiintymistä tai puuttumista sappirakon ja sappikanavan sisään.

Ultraäänitutkimuksen aikana tulehtunut sappirakko on paksunnettu (yli 4 mm) kaksoismuotoisia seiniä, sappikanavia voi laajentaa, positiivinen Murphyn oire (virtsarakon kireys ultraäänianturin alla).

Yksityiskohtainen kuva vatsan elimistä antaa tietokonetomografian. Sappikanavien yksityiskohtaista tutkimusta varten käytetään ERCP-tekniikkaa (endoskooppinen retrograde cholangiopancreatography).

Verikoe osoittaa tulehduksen merkkejä (leukosytoosi, korkea ESR), dysproteinemiaa ja bilirubinemiaa, entsyymien (amylaasi, aminotransferaasien) aktiivisuuden lisääntymistä veren ja virtsan biokemiallisessa tutkimuksessa.

Eri diagnoosi

Jos epäillään akuuttia kolesystiittiä, diagnoosi tehdään akuutin vatsan elinten tulehdussairauksien kanssa: akuutti apenditismi, haimatulehdus, maksan paise, rei'itetty mahahaava tai 12p. suolistossa. Ja myös urolitiuksen, pyelonefriitin, oikeanpuoleisen pleuriitin hyökkäyksen kanssa.

Tärkeä kriteeri akuutin kolesystiitin erotusdiagnoosissa on toiminnallinen diagnoosi.

komplikaatioita

Usein akuutin kolesystiitin komplikaatiot johtuvat infektiosta: sappirakon empyema (pyöreä tulehdus) ja sappirakon keuhkolaajennus (kaasun kertyminen), sepsis (infektion yleistyminen).

Akuutti kolesistiitti voi myös johtaa sappirakon perforaatioon, mikä johtaa vatsakalvon tulehdukseen (peritoniitti), ja kystinen ja suolistofistuli voi muodostua. Haiman tulehdus vaikeuttaa usein kolesistiittiä.

Akuutin kolesystiitin hoito

Akuutin kolesystiitin ensisijaisen diagnoosin tapauksessa, jos kivien esiintymistä ei havaita, kurssi ei ole vakava, ilman suppuratiivisia komplikaatioita - hoito suoritetaan konservatiivisesti gastroenterologin valvonnassa. Antibioottihoitoa käytetään bakteeriflooran tukahduttamiseen ja mahdollisen sappi-, antispasmodics-infektion ehkäisemiseen kivun lievittämiseksi ja sappiteiden laajentamiseksi sekä detoksifiointihoitoa kehon voimakkaalle myrkyllisyydelle.

Tapauksissa, joissa on vakavia tuhoavan kolecistiitin muotoja - kirurginen hoito (kolecystotomia).

Sappikivien tapauksessa useimmiten ehdotettiin myös sappirakon poistamista. Valinnainen toiminta on cholecystectomy minipalveluista. Kontraindikaatiot toiminnan ja puuttuvien komplikaatioiden puuttumisen vuoksi on mahdollista käyttää konservatiivisen hoidon menetelmiä, mutta on syytä muistaa, että sappirakon kirurgisen poistamisen kieltäminen suurilla kivillä johtaa toistuvien hyökkäysten kehittymiseen, siirtymiseen krooniseen kolesystiittiin ja komplikaatioiden kehittymiseen.

Ruokavaliohoito on tarkoitettu kaikille potilaille, joilla on akuutti kolesistiitti: vettä 1-2 päivän ajan (voidaan käyttää makeaa teetä), jota seuraa ruokavalio nro 5A. Potilaille suositellaan ruokaa, joka on tuoreena höyrytetty tai kuumennettu. Pakollista kieltäytymistä tuotteista, jotka sisältävät suuria määriä rasvaa, mausteista mausteita, paistamista, paistettua, savustettua. Ummetuksen ehkäisemiseksi suositellaan kuitua sisältävien elintarvikkeiden (tuoreet vihannekset ja hedelmät), pähkinöiden kieltämistä. Alkoholi ja hiilihapotetut juomat ovat ehdottomasti kiellettyjä.

Akuutin kolesystiitin kirurgisten toimenpiteiden vaihtoehdot:

• laparoskooppinen kolecystotomia;
• avoin kolecystotomia;
• transkutaaninen kolecystostomia (suositellaan iäkkäille ja heikentyneille potilaille).

ennaltaehkäisy

Ennaltaehkäisy tarkoittaa, että noudatetaan terveellisen ravitsemuksen normeja, rajoitetaan alkoholin saantia ja suuria määriä mausteisia, rasvaisia ​​ruokia. Myös fyysinen aktiivisuus on tervetullut - hypodynamia on yksi sappin pysähtymiseen ja kivien muodostumiseen vaikuttavista tekijöistä.

On parempi syödä ruokaa annostelun mukaan vähintään neljän tunnin välein. Varmista, että käytät riittävästi nestettä (puolitoista litraa), älä yötä yöllä. Lihavuus, suoliston loiset (roundworm, Giardia) ja vakava stressi ovat myös epäsuotuisat sappirakon terveydelle.

näkymät

Lievät akuutin kolesystiitin muodot ilman komplikaatioita päättyvät pääsääntöisesti nopeasti elpymiseen ilman huomattavia seurauksia. Riittämätön hoito voi johtaa akuuttiin kolesystiittiin. Jos komplikaatioita kehittyy, kuoleman todennäköisyys on hyvin korkea - monimutkaisen akuutin kolesystiitin kuolleisuus saavuttaa lähes puolet tapauksista. Ajankohtaisen lääketieteellisen hoidon puuttuessa sappirakon gangreenin, rei'itysten, empyeman kehittyminen tapahtuu hyvin nopeasti ja on täynnä kuolemaa.

Sappirakon poistaminen ei johda potilaiden elämänlaadun huomattavaan heikkenemiseen. Maksa tuottaa edelleen tarvittavan määrän sappia, joka menee suoraan pohjukaissuoleen. Kuitenkin sappirakon poiston jälkeen voi kehittyä postolokystektoomia. Kolekystotomin jälkeen potilaat voivat aluksi esiintyä useammin ja pehmeämmin, mutta nämä ilmiöt häviävät yleensä ajan myötä. Vain hyvin harvinaisissa tapauksissa (1%) käytetyistä hoidetaan jatkuvaa ripulia. Tässä tapauksessa on suositeltavaa sulkea pois maitotuotteet ruokavaliosta, rajoittaa itseäsi rasvaan ja mausteiseen, lisäämällä syötävien vihannesten ja muiden kuitupitoisten elintarvikkeiden määrää.

Jos ruokavalion korjaus ei anna toivottua tulosta, määritä lääkitys ripuli.

Akuutti kolesistiitti

Taajuus ja etiopatogeneesi. Akuutilla kolesistiitilla tarkoitetaan paitsi sappirakon ensimmäistä akuuttia tulehdusta, myös kroonisen tulehduksen pahenemista, jota esiintyy useammin klinikalla.

Akuutti kolesistiitti, joka on yleisin akuutti vatsaontelon patologia, joka sijoittuu toiseksi taajuuden jälkeen akuutin apenditiksin jälkeen, ja useissa klinikoissa, jotka tarjoavat kiireellistä kirurgista hoitoa, ja ensinnäkin, ei ole taipumusta laskea. Esiintyvyys lisääntyy erityisesti vanhusten ja ikääntyneiden iässä. G. Glenn (1986) osoittaa, että neljänkymmenen ja kahdeksannen vuosisadan välillä. yli 65-vuotiaiden keskuudessa potilaiden määrä kasvoi 3,2: stä 37,6%: iin, ts. yli 11 kertaa. Klinikassamme 70% potilaista oli yli 60-vuotiaita, joista 53% oli yli 70-vuotiaita. Siksi akuutin kolesystiitin ongelmaa pidetään geriatrisena ongelmana. Tässä iässä postoperatiivinen kuolleisuus on 10–12 kertaa suurempi, ja jokaisen elämän vuosikymmenen aikana se nousee yli kolme kertaa (A.S. Borisovin ym. (2003), Pietarissa yli 80-vuotiaiden henkilöiden mukaan vuonna 1996 kuolleisuus oli 94,1%). Se riippuu organismin ikään liittyvistä muutoksista ja taudin monimutkaisten muotojen kehittymisestä.

Akuutin kolesystiitin ongelman kiireellisyyttä käsitellään jatkuvasti venäläisissä ja kansainvälisissä konferensseissa, kongresseissa, kongresseissa, artikkeleissa, väitöskirjoissa, monografioissa. Etiologian ja patogeneesin ongelmat, tämän taudin diagnoosi on täysin ratkaistu, mutta kirurgisen taktiikan, toimintamenetelmän valinnan ja komplikaatioiden ehkäisyyn liittyviä kysymyksiä on käsiteltävä edelleen parantaakseen tämän patologian potilaiden hoidon tuloksia.

Etiopatogeneesissä sekä infektio, kolestaasi, verisuonihäiriöt että intravesikaalisen paineen nousu ovat tällä hetkellä ratkaisevan tärkeitä. Tulehdus liittyy yleensä infektioon. Tien sen tunkeutuminen sappirakon sisään on monipuolinen: useammin se on enterogeeninen, mutta se voi myös olla hematogeeninen, lymfogeeninen ja myös sappikanavien maksassa. Edullisia ovat Escherichia coli, sitten Staphylo ja Streptococcus, enterokokit, Pseudomonas aeruginosa, toisinaan Proteus, erittäin harvinaiset lavantauti- ja paratyphoid-bakteerit. Useimmilla potilailla kasvisto on sekoitettu. Viime vuosina anaerobinen ei-klostridiaalinen infektio on ollut merkittävä rooli gangrenoosisen kolesystiitin kehittymisessä (Kuzin ym., 1986).

Infektio löytää kuitenkin suotuisat olosuhteet sen kehittymiselle kolestaasissa, ts. sappirakon ulosvirtaus sappirakosta, samoin kuin tavallisesta sappikanavasta pohjukaissuoleen. Kolestaasin taso on erilainen, ja siihen on monia syitä. Sappikivet, jotka akuutissa kolecystiitissa havaitaan 69–96 prosentissa tapauksista (Korolev et al., 1990), ovat keskeisiä. Tietojemme mukaan kiviä havaittiin 90%: lla potilaista, jotka käyttivät akuuttia kolesystiittiä. Siksi akuutti kolesistiitti on pätevä harkitsemaan sappikivun komplikaationa. Parasiittinen invaasio (opisthorchiasis, giardiasis jne.) Vaikuttaa kolestaasiin johtuen sekä kanavien sulkeutumisesta helmintteillä että limakalvon hyperplasiasta, sappirakenteen muutoksista, erityisesti fysiologisista supistuksista, sekä duodenostaasista, dyskinesiasta, pankreatiitista jne.

Sappirakon seinien verenkiertohäiriöt kehittyvät kystisen valtimon ja sen haarojen skleroottien ja tromboottisten muutosten takia, mikä johtaa tuhoavaan kolesystiittiin pääasiassa vanhusten ja vanhusten iässä. Kun prosessiin liittyvä tulehdus on aina mukana astioissa: stasis, tulehduksellinen tunkeutuminen, mikroverenkiertohäiriö.

Akuutin kolesystiitin kehittymisessä ei ole yhtä tärkeää kiinnittää huomiota sappirakon akuuttiin verenpainetautiin (Korolev, Pikovsky, 1971; Dederer et ai., 1983, jne.). Sappirakon seinien patologisten muutosten vakavuus johtuu sisäisen paineen tasosta: mitä korkeampi paine, sitä voimakkaampia ovat tuhoisat muutokset, jotka riippuvat mikropiirroksen hajoamisesta. Sappirakon hypertensio kehittyy kystisen kanavan tukkeutumisen vuoksi, jonka yleisin syy on sappikivet.

Patologinen anatomia. Sappirakon akuutin tulehduksen muodot voivat olla yksinkertaisia ​​(katarraalisia) ja tuhoisia (flegmonisia ja gangrenisia). Tulehdus on pääosin hajanainen, mutta erittäin vakavasti paikallinen luonne on mahdollista seinän rei'ittämiseen asti. Sappirakon tulehduksen ominaispiirre on kaikkien seinän kerrosten osallistuminen prosessiin Lutk-liikkeiden läsnäolon vuoksi.

Katarraalisessa tulehduksessa sappirakko on yleensä suurentunut, jännittynyt, sen seinä on turvonnut, limakalvojen ja seroosinen kansi on hypereminen, on verisuonten injektio (kuva 52). Virtsarakon sisältö - sappi, kivet, loiset. Mikroskooppinen tutkimus paljasti limakalvojen ja limakalvojen kerroksissa runsaasti, turvotusta ja leukosyyttien tunkeutumista, epiteelin hajottamista. Nämä muutokset ovat palautuvia, joten tämä tulehdusmuoto voidaan pysäyttää konservatiivisen hoidon kompleksilla. Tuloksena on täydellinen elpyminen, mutta kystisen kanavan säilyneellä lohkolla sappirakon pisaran kehittyminen on mahdollista.

Jos kyseessä on limakalvon särkyvä kolesistiitti, sappirakko on myös suurentunut, jyrkkä jännitys, sen seinämä paksunee, tunkeutuu, peitetty fibriinilla lumeniin

Kuva 52. Yksinkertainen kolesistiitti

Kuva 53. Phlegmonous cholecystitis

mutainen sappi tai mätä, kivet, limaa jne. (kuva 53). Sille on tunnusomaista sappirakon seinämien diffuusinen tunkeutuminen polymorfonukleaarisille leukosyyteille, usein muodostamalla mikroaallokkeita. Erityisen selvät muutokset limakalvossa nekroosin muodossa, peitetty fibriinin likaisilla vihreillä täplillä, joiden hylkääminen aiheuttaa syviä haavaumia ja mahdollisen rei'ityksen. Tämä akuutin kolesystiitin muoto paranee harvoin konservatiivisilla toimenpiteillä. Sappirakon empyema muodostuu usein ja kehitetään röyhkeitä komplikaatioita: tunkeutumiset, paiseet, peritoniitti.

Gangrenous cholecystitis, sappirakon väri on violetti-punainen, seinä on sakeutunut, limakalvo on necrotized ja joissakin paikoissa exfoliates. Hemorrhagisen luonteen sisältö, jossa on epämiellyttävää nekroottista hajua (kuva 54). Morfologiset muutokset ilmenevät rakon seinän kaikkien kerrosten nekroosissa. Nämä muutokset ovat peruuttamattomia, ja niihin liittyy komplikaatioiden kehittyminen (perforaatio, peritoniitti), jotka ovat usein kuolemaan johtavia.

Monet sappirakon tulehdusten kliiniset anatomiset luokitukset on ehdotettu, mutta ne kaikki perustuvat S.P. Fedorov, joka korosti:

I. Akuutti primäärinen kolesystiitti, jonka tulokset ovat:

a) täydellinen hyödyntäminen; b) primaarinen dropsy; c) sekundaarinen tulehduksellinen dropsia.

II. Krooninen mutkaton toistuva kolecistiitti.

III. Monimutkainen toistuva kolesistiitti:

a) pyöreä kolesistiitti; b) haavainen kolecistiitti; c) gangrenoosinen kolesistiitti; d) kupla-empyema.

IV. Virtsarakon skleroosi.

Akuutin primäärisen kolesystiitin, kuten edellä on todettu, on palautuvia muutoksia, mutta kystisen kanavan täydelliseen häviämiseen voi muodostua dropsiaa ja sekundaarisen infektion lisäämistä, sekundääristä tulehdusta.

Kuva 54. Gangrenous cholecystitis

Akuutin tulehduksen uusiutumiset kroonisten muutosten taustalla ilman komplikaatioita ovat samankaltaisia ​​primäärin kliinisissä ilmenemismuodoissa, lukuun ottamatta anamneettisia tietoja ja krooniselle tulehdukselle ominaisia ​​morfologisia muutoksia.

Taudin monimutkaiset muodot, joilla on tuhoisia tulehdustyyppejä, ovat yleisempiä. Ottaen huomioon niiden yleisin syy - kystisen kanavan tukkeutuminen - B. Korolev ja D.L. Pikovsky (1971) ehdotti akuutin kolesystiitin luokittelua:

I. Akuutti yksinkertainen kolesistiitti.

II. Akuutti obstruktiivinen kolesistiitti.

III. Akuutti kolecystopancreatitis.

IV. Akuutti kolecistiitti, keltaisuus.

Obstruktiivinen kolesistiitti on sappirakon akuutti tulehdus, joka ilmenee, kun kystinen kanava on kokonaan tukossa kivellä, loilla, limalla, edemaattisella limakalvolla jne., Ja muutokset seinissä voivat olla katarraalisia, flegmonisia, gangrenisia. Useimmiten esiintyy tuhoavia tulehdusmuotoja (kirjallisuuden mukaan 96%, tietojen mukaan 93,1%). Luonnollisesti tämä akuutin kolesystiitin muoto on vaikea hoitaa konservatiivisella menetelmällä, potilaat tarvitsevat kirurgista hoitoa, kuten usein röyhkeitä komplikaatioita: perforaatio, tunkeutuminen, paiseet, peritoniitti, harvemmin - sappirakon empyema.

Akuutti kolecystopancreatitis on akuutin kolesystiitin monimutkainen muoto. Kuten tiedetään, noin 60-75%: lla ihmisistä on yhteinen sapen kanava ja haiman kanava yhteinen BDS-ampulli. Yhteisen kanavan teoria on kliinisesti vahvistettu: sappin refluksoinnin vuoksi tärkeimpään haiman kanavaan tapahtuu rauhasentsyymien aktivoituminen haimatulehduksen kehittymisen myötä. Tämä on usein havaittu rikkomalla sapen virtausta pohjukaissuoleen, jossa on koledokolitiikkaa, papilliitteja ja BDS: n stenoosia. Haiman mehua on mahdollista heittää sappikanaviin ja sappirakkoihin, joihin liittyy ns. "Entsymaattinen" kolesystiitti (Shaak, 1975), jossa seinien autolyysin vuoksi sappihikoilu tapahtuu rei'itetyn haiman entsyymin kanssa. Kolecystopancreatitis-hoidossa haiman muutokset voivat olla turvotuksen, rasvakudoksen, hemorragisen nekroosin tai röyhkeän haimatulehduksen muodossa, so. sama kuin primäärisessä haimatulehduksessa. Akuutin kolesystiitin ja haimatulehduksen DL yhdistelmät ovat mahdollisia. Pikovsky ja Yu.V. Kochnev tarjoaa:

I. Yksinkertainen akuutti kolecystopancreatitis.

II. Akuutti obstruktiivinen kolecystopancreatitis.

III. Akuutti kolecystopancreatonecrosis.

IV. Akuutti obstruktiivinen kolecystopancreatonecrosis.

Ensimmäisessä muodossa konservatiivinen hoito on tehokasta, sillä kaikille muille tarvitaan usein komplikaatioita, kuten keltaisuus, kolangiitti, peritoniitti ja yleensä kirurginen hoito.

Akuutti kolecistiitti, keltaisuus. Keltaisuus johtuu usein mekaanisista syistä, mutta vakavissa olosuhteissa se voi myös olla parenkymaalista. MDP: n koledokolitiikkaan tai stenoosiin liittyvän sapen kulkua, niiden yhdistelmiä sekä haimatulehdusta, joka johtuu choledoch-edemaalisen tai nekroottisen muunnetun haiman pään puristumisesta. Vähemmän yleinen on yleisen sappitien tiivistäminen suurennetun sappirakon tai suurennetun pericoliodenal-imusolmukkeen avulla. Samanaikaisesti pyöreä kolangiitti kehittyy nopeasti: sappi on paksu, pussilla tai ”valkoisella” sapella, kanavat laajentuvat, niiden seinät turvonnut ja tunkeutuvat, niiden rakenne muuttuu. Tulehduksen muodot ovat pääasiassa tuhoavia: flegmonisia ja flegmonisia ja haavaumia.

Esitetty akuutin kolesystiitin muotojen kliininen luokittelu on erittäin tärkeä kliinisen käytännön kannalta, koska se määrittää kirurgisen taktiikan.

Akuuttiin kolesystiittiin (erityisesti sen monimutkaisiin muotoihin) liittyy aina maksan muutoksia. Maksan morfologian tutkimukseen osallistui monia tutkijoita. Tutkimme maksan morfologisia ja joitakin sytokemiallisia menetelmiä käyttäen 44 potilaalla, joilla oli monimutkaisia ​​kolesistiitin muotoja 27–86-vuotiailla: 21: ssä tuhoavassa obstruktiivisessa kolesystiitissa ja 23 yhdessä koledokolitiikasta johtuvan mekaanisen keltaisuuden, MDP: n tiukentumisen tai haimatulehduksen kanssa. Löytyi dystrofisia prosesseja, jotka ovat selvempiä potilailla, joilla on heikentynyt sapen virtaus maksasta pohjukaissuoleen. Valtaosa näistä potilaista, proteiini- ja rasva-degeneroituneiden hepatosyyttien lisäksi, osoitti nekroosin keskipisteitä. Dystrofisten prosessien lisäksi kaikilla potilailla oli tulehduksellinen inflaatiota interlobulaariseen sidekudokseen (kuvio 55) ja potilaille, joilla oli ylimääräisen sappiteiden ja haiman komplikaatioita - intralobulaarinen tunkeutuminen, usein muodostamalla mikrobioseja. Tulehduksellisissa ja dystrofisissa prosesseissa maksan parenkyymiin liittyi muutoksia nukleiinihappojen ja glykogeenin sisällössä ja jakautumisessa. Jälkimmäisen sisältö vastasi I-II-astetta, varsinkin jos leikkaus suoritettiin myöhemmin. Glykogeenipitoisuuden täydellinen puuttuminen tai väheneminen osoittaa syvällisiä muutoksia tai hepatosyyttien nekroosia (Kartasheva, 1971). Glykogeeni muuntamalla

Kuva 55. Interlobulaarisen sidekudoksen tulehdusinfiltraatio.

Värjätty hematoksyliini-eosiinilla. SW. 600

glukuronihappo, osallistuu myrkyllisten tuotteiden neutralointiin, joten glykogeenin väheneminen maksassa muuttuu vähemmän vastustuskykyiseksi myrkyllisille vaikutuksille. Näihin morfologisiin muutoksiin liittyy maksan vajaatoiminta, mikä osoittaa tarvetta oikeaan ja riittävään kirurgiseen hoitoon.

Klinikalla. Akuutin kolesystiitin kliiniset ilmenemismuodot riippuvat sekä sappirakon tulehduksen muodosta että sappiteiden, haiman ja sairauden kestosta, komplikaatioiden kehittymisestä.

Akuutti kolesistiitti sekä kolpelitia, naiset kärsivät 5 kertaa useammin kuin miehet. Sappirakon akuutin tulehduksen mahdollisuus ja lapsuudessa, myös vastasyntyneissä, ei ole suljettu pois.

Sairaus alkaa voimakkaasti, äkillisesti, useammin syömisen jälkeen, erityisesti akuutin tai öljyisen, kipu oikean hypokondriumin ja epigastriumien kanssa, ja niiden tyypillinen säteilytys oikealle olkapäälle, olkapäähän tai kaariin, ts. aivan alussa maksakolikot tapahtuvat. Kipu ei kuitenkaan mene, kasvaa vähitellen. Kivun säteilyttäminen voi olla rintalastan ja kolekystokardiaalisen oireyhtymän takana. Usein kipu ottaa vyöruusu, tulee sietämättömäksi. Lähes kaikki kivut ovat mukana pahoinvointia ja oksentelua, joka kestää itsepäisen luonteen eikä tuo helpotusta. Potilaat valittavat myös janosta, suun kuivumista, kuumetta, heikkoutta, hikoilua, pahoinvointia, vilunväristyksiä, kutinaa, virtsan värjäytymistä ja ulosteita.

Potilaan tutkinnassa kiinnitetään huomiota vähäiseen ikterichnost-skleraan ja limakalvoihin, vaikka muita obstruktiivisen keltaisuuden oireita ei olisi. Kun jälkimmäisiä havaitaan, keltaisten limakalvojen ja ihon vakavuusaste vaihtelee, naarmuuntuminen. Lämpötila nousee subfebrileistä suuriin lukuihin - 39-40 ° C. Pulssia nopeutetaan, takykardiaa, taipumusta hypotensioon ilmaistaan.

Kieli on päällystetty valkoisella tai kellertävän harmaalla, kuivalla. Vatsa on jonkin verran rajoitettu ylempien osien hengitystoimintaan, mutta saattaa olla turvotusta. Kun useimmilla oikean hypokondriumin potilailla pinnallinen palpaatio määräytyy erilaisen vakavuuden lihasjännityksen perusteella. Jäykkyys voidaan määrittää epigastriumissa (oire Kerte). Usein on mahdollista tunnistaa suurennettu, kireä ja kivulias sappirakko (69%), joka ei kiellä sappirakon lohkoa, koska se ei aina ole käytettävissä palpoitumisen vuoksi vatsan seinän voimakkaan kireyden tai liiallisen paksuuden vuoksi (kuvio 56). Keltatusta sappirakosta, jolla on obstruktiivinen kolesystiitti keltaisuuden taustalla, ei pidä sekoittaa Courvosierin oireeseen, joka on ominaista MDP-kasvaimelle ja haimulle. Molemmissa tapauksissa on keltaisuutta, mutta tuumoriprosessissa virtsarakko, jossa ei ole akuuttia tulehdusta, on kivuton ja särkyy. Ortnerin, Mussi-Georgievskyn, Voskresenskin, Mayo-Robsonin, Murphyn, Zakharyinin, Keran, Shchetkin-Blumbergin oireet ovat positiivisia. Maksa lisääntyy hieman obstruktiivisen kolesystiitin vuoksi ja keltaisuus - 2-3 cm.

Kuva 56. Sappirakon palpointi

Potilaiden kunto on hyväksyttävä, kohtalainen, vakava. Tilanteen vakavuus ei kuitenkaan riipu pelkästään sappirakon, kanavien ja haiman tulehduksellisten muutosten vakavuudesta, vaan myös yhteisten sairauksien esiintymisestä: sydän-, verisuoni-, keuhko-, yhdistelmä-yhdistelmistä. Luokan 2–3 lihavuutta havaittiin 19%: lla potilaista, diabetes mellitus - 2,5%: lla.

Komplikaatioita. Kuten edellä on todettu, jopa yksinkertaisen akuutin kolesystiitin vuoksi, kystisen kanavan täydellisen tukkeutumisen vuoksi kivellä, ja kroonisessa tulehduksessa voi kehittyä sappirakon turvotusta (kuva 57). Kun se on limakalvopigmenttien imeytyminen, joka tuottaa edelleen seroosista kirkasta nestettä. Sappirakko on venytetty ja sen tilavuus kasvaa. Yleensä dropsian muodostumisen jälkeen maksakolikot häviävät, mutta hypokondriumissa ilmenee raskauden tunne tai vieras elin. Yleinen tila ei kärsi. Lämpötila on normaali. Hemodynamiikka on vakaa. Vatsa on pehmeä, usein palpoituva, pyöristetty, jännittävä, kivulias muodostuminen oikeassa hypokondriumissa, siirtynyt maksan hengityselinten retkien ohella. Jälkimmäistä ei lisätä. Akuuttia tulehdusta ei ole.

Sappirakon empyema kehittyy infektion lisäämisen seurauksena dropsian läsnä ollessa ja useammin obstruktiivisen kolesystiitin jälkeen. Mikroklooran luonne

Kuva 57. Sappirakon pudotus

sama kuin akuutissa tulehduksessa. Sappirakon luumenissa on mätä. Seinät ovat aina muuttuneet: paksuus johtuu turvotuksesta ja tulehdusinfiltraatiosta, hypertrofiasta ja skleroosista. Limakalvoilla ja haavaumilla. Tietojemme mukaan empyema havaitaan useammin viivästyneissä operaatioissa tulehduksen vähentämiseksi. Potilaiden tila on varsin tyydyttävä. Jotkut potilaat huomaavat subfebrilisen lämpötilan, tuskallisen epämukavuuden oikeassa hypochondriumissa. Maksa ei ole suurentunut, palpationilla, muodostuminen on hieman tuskallista kuin dropsy. Kun sappirakon krooninen röyhkeä prosessi pahenee, kehittyy tyypillisen akuutin obstruktiivisen kolesistiitin klinikka.

Infiltraatio subhepaattiseen tilaan muodostuu, koska pääsääntöisesti rajoitetaan tuhoavasti muuttunutta sappirakkoa pohjukaissuoleen, poikittaiseen paksusuoleen ja omentumiin. Kliinisesti kaikki akuutin kolesystiitin aiheuttamat tulehduksen merkit ovat, mutta tunkeutuminen on aina havaittavissa kooltaan paljon suurempi kuin sappirakon koko. Tällä tunkeutumisella ei ole selkeitä rajoja. Suotuisalla tavalla se voi liueta, usein huuhtoutua subhepaattisen paiseen muodostumisen myötä.

Subhepaattista paiseelle on tunnusomaista, että kertyy röyhkeä sappi, työntyy tuhoisesti muuttuneen sappirakon ympärille, usein peitetyllä rei'ityksellä. Tämän paiseen seinät ovat maksa, suoliston silmukat ja omentum. Paiseilla potilaan tila pahenee: kipu pahenee, ilmentyy uteliaita myrkytyksiä (lämpötila 38–40 ° C, takykardia, heikkous, vilunväristykset, oksentelu). Maksan suurentuminen, infiltraation heijastuksessa voidaan havaita vaihtelua, lihasjännitys lisääntyy, Shchetkin-Blumberg-positiivinen oire lisääntyy. Kiireellistä kirurgista hoitoa tarvitaan.

Sappirakon rei'ittämiseen liittyy paikallisen tai diffuusion peritoniitin kehittyminen akuutin kolesystiitin tuhoavilla muodoilla. Perforaatiossa kipu pahenee, tila pahenee, myrkytyksen merkit lisääntyvät: kuiva, kielen reunustama kieli, oksentelu, takykardia, hypotensio. Heikkous ja heikkous kasvavat. Vatsa on turvonnut, osallistuu heikosti hengitystoimintaan, pinnallinen palpointi, selvä paikallinen tai diffuusinen arkuus ja jännitys määritetään. Hajotetulla peritoniitilla havaitaan vapaata nestettä, suoliston peristaltiikan äänet heikkenevät ja Shchetkin-Blumberg on positiivinen oire. Sappi- peritoniitin ominaisuus on potilaiden äärimmäinen vakavuus. On muistettava, että sappisuolen tulehdus on mahdollista ilman sappirakon perforointia entsymaattisella koletsystopankreekroosilla, kun sappi hikoilee sappirakon muuttuneiden seinien läpi.

Joskus sappirakon tarttumisen aikana pohjukaissuoleen tai poikittain suolistoon pitkäkestoisen sappikivi- taudin takia, suolistossa tapahtuu perforaatio, jolloin muodostuu kystinen suolistofisteli. Tähän voi liittyä akuutin suoliston tukkeuman klinikka sappikivien suoliston tukkeutumisen perusteella. Tämän komplikaation esiintymistiheys on kirjallisuuden mukaan 0,42% ja tietojen mukaan 0,19% tapauksista.

Kolangiitti esiintyy pääasiassa akuutin kolesystiitin ja obstruktiivisen keltaisuuden yhdistelmänä, joka johtuu koledokolitiikasta, MDP: n tiukkuudesta ja haimatulehduksesta. Samalla on potilaiden erittäin vaikea septinen tila: vaikea ihon ja limakalvojen keltatauti, upeat vilunväristykset, hikoilu, heikkous, takykardia, hypotensio, hepatomegalia ja joskus splenomegalia, akuutti maksan vajaatoiminta tai akuutti maksan vajaatoiminta (OPN). Makuisen kolangiitin paiseet saattavat monimutkaistaa kurjakuolen kolangiitin.

OPPN: lle on tunnusomaista äärimmäisen vakava potilaiden tila: lisääntynyt keltaisuus ja maksan koon lisääntyminen, erittäin harvoin, massiivisella nekroosilla, sen koon pieneneminen on mahdollista. Askites, portaalin verenpaineen merkit, splenomegalia, maksan haju, akuutti takykardia, lisääntyvä hypotensio, merkkejä sydän- ja verisuonisairaudesta: rytmihäiriö pulmonaariseen turvotukseen asti on ominaista. Keskushermosto kärsii: lisääntyvä adynamia, letargia, vähemmän euforia, tajunnan täydellinen menettäminen. Melkein aina on merkkejä munuaisten vajaatoiminnasta: oliguria, anuria, ts. polyorganin vajaatoiminnan kuva kehittyy, potilaat kuolevat useammin.

Diagnoosi. Tyypillisen obstruktiivisen kolesystiitin kliinisen kulun aikana ei ole vaikea tehdä diagnoosia. Akuutti kivulias hyökkäys, jolla on ominaista säteilytystä, yhteys ruokavalion häiriöihin, historiallinen paroksismaalinen kipu, sapen oksentelu, ikterichnost sclera, kuiva kieli, puolustaminen oikeassa hypochondriumissa ja suurennetun kivuliasta sappirakon palppaus, paikallisen peritoneaalisen ärsytyksen merkit, korkea leukosytoosi, kiihtynyt ESR akuutti kolecistiitti. Taudin monimutkaisissa muodoissa sekä vanhuksilla, joilla on samanaikaisia ​​sairauksia, jotka peittävät akuutin tilan kuvan, diagnoosi ei ole niin yksinkertainen. Huomiota kiinnitetään potilaiden myöhäiseen saantiin sairaalaan: vain 50% heistä saapuu päivän kuluessa sairauden hetkestä, yli 30% - kolmen päivän jälkeen, ja loput usein viikon jälkeen ja myöhemmin, erityisesti keltaisuus. Monia potilaita on jo hoidettu kohtausten varalta ja he ovat tietoisia koliivituksesta, mutta he yrittävät pysäyttää toisen hyökkäyksen omillaan vain antispasmodicsilla, mutta myös kipulääkkeillä. On myös lääketieteellisiä virheitä, kun sairaankuljetuslääkärit yrittävät pysäyttää kivulias hyökkäyksen antispasmodics-injektioilla, mennä kaksi tai kolme kertaa ja sitten vain mennä sairaalaan; joskus tuskallisen hyökkäyksen helpottamisen jälkeen, jopa novokaiinilohkojen suorittamisen jälkeen, potilaat vapautuvat sairaalan hätätiloista.

Auta verikokeiden diagnosointia: leukosytoosia, jossa on siirtyminen vasemmalle leukosyyttikaavasta, kiihdytetty ESR. Virtsan, korkean tiheyden, sappipigmenttien, tuoreiden ja useammin uutettujen punasolujen, hyaliinin ja rakeisten sylinterien analyysissä määritetään korkeat diastaasiarvot. Mekaanisella kolestaasilla sterkobiliinia ei havaita ulosteissa.

On erittäin tärkeää määrittää maksan biokemialliset näytteet, joiden perusteella on mahdollista arvioida sen toimintatilaa paitsi vahvistaa akuutin kolesystiitin diagnoosin myös havaita maksan vajaatoiminta, varsinkin jos sapen ulosvirtaus maksasta havaitaan usein monimutkaisissa muodoissa. Näillä potilailla havaittiin bilirubiinin lisääntymistä 4 kertaa verrattuna obstruktiiviseen kolesystiittiin. He myös ekspressoivat dysproteinemiaa alhaisen albumiinipitoisuuden, pienentyneen A / G-suhteen seurauksena. Alfa- ja beeta-globuliinien lisääntynyt pitoisuus on erityinen maksavaurion indikaattori, ja yhdistettynä aminotransferaasien lisääntyneeseen aktiivisuuteen osoitetaan, että elimistössä esiintyy voimakkaita muutoksia, erityisesti nekrobioottisia prosesseja, kuten morfologiset tutkimuksemme vahvistavat. On tärkeää määrittää hyytymistekijöiden ja antikoagulaatiojärjestelmien tekijät. Koagulaatiohäiriö ilmenee VSC: n ja protrombiiniaktiivisuuden (PTI) vähenemisenä, kun fibrinogeeni kasvaa merkittävästi ja fibrinolyyttinen aktiivisuus vähenee. On suositeltavaa määrittää sublimaatio- ja tymolinäytteet, urea.

Lääkärin on muistettava, että C-vitamiinin pitoisuus sekä kalium-, natrium- ja hivenaineet plasmassa ja erytrosyyteissä muuttuvat. Lisämunuaisen toiminnallinen aktiivisuus on laskenut. Korjaus on tärkeää erityisesti postoperatiivisessa vaiheessa, jolloin anestesia ja operatiivinen trauma vaikuttavat maksan toimintaan.

Kaikkien potilaiden on suositeltavaa suorittaa EKG ja yleislääkärin kuuleminen sekä rintakehän ja vatsaonteloiden fluoroskooppi. Vaikka sappirakko ja sappikivet eivät useinkaan ole käytettävissä tutkimusta varten, voidaan havaita epäsuoria kolesistiitin ja haimatulehduksen oireita: kalvon liikkuvuuden rajoittaminen, maksan kulman pneumatoosi tai poikittaiskolonni ja selkälihojen ääriviivojen tasoittaminen vasemmalle.

Ultraäänen diagnostinen menetelmä on laajentanut diagnostisia ominaisuuksia, jotka ovat erityisen arvokkaita paitsi ei-invasiivisuuden vuoksi, myös lähes 100% informatiivisuudesta. Tämä menetelmä visualisoi sappirakon ja määrittelee sen muutokset selvästi: seinien koon kasvun, sakeutumisen ja tunkeutumisen (kuvio 58) sekä perububulaarinen selluloosa ja vierekkäinen maksakudos, epämuodostuma, muodon päällekkäisyys, nesteen kerääntyminen reunan ympärille sappirakon ympärille ja kivien esiintyminen. Vähintään yhtä tärkeä on maksan koon ja rakenteen määrittely, selvä paiseen merkki.

Kuva 58. Ultraääni. Akuutti tuhoava kolesistiitti

Kun mekaaninen kolestaasi ilmenee, sappikanavat visualisoidaan: niiden laajenemisen aste, tukkeutumisen taso ja syy (kivet, struktuurit), seinämuutosten luonne (turvotus, tunkeutuminen) voidaan määrittää. Visualisointi ja haima ovat käytettävissä. Muuttamalla kokoa, luonnetta (diffuusi, paikallinen), ääriviivojen selkeyttä, huonompien vena cava- ja mesenteric-alusten puristumista echostructure-ominaispiirteet voidaan arvioida jopa haimatulehduksen muodossa. Lisäksi on havaittavissa nesteen kertymistä vatsan ja keuhkoputkien onteloihin. Yleisesti ottaen ultraääni ei ainoastaan ​​vahvistaa akuutin kolesystiitin diagnoosia, vaan myös määrittelee sen muodon, komplikaatiot, joilla on ratkaiseva merkitys kirurgisen taktiikan määrittämisessä. Dynaamisella ultraäänellä voit arvioida hoidon tehokkuutta tai komplikaatioiden esiintymistä.

Käytettävissä, vaikkakin vähemmän informatiivisena, on EGDS, erityisesti keltaisuutta sairastavilla potilailla: kolangiitille ja haimatulehdukselle tyypillinen pinnallinen tai eroosio-hemorraginen gastroduodeniitti, pohjukaissuolen takaosan femeenisen seinän pullistuminen akuutissa haimatulehduksessa. Voit myös arvioida BDS: n muutoksia, sappin puuttumista tai virtausta, sen luonnetta.

Akuutin kolesystiitin ja akuutin haimatulehduksen ja jopa haiman nekroosin usein esiintyvä yhdistelmä on jossain määrin ERCP: n vasta-aihe, vaikka suurissa klinikoissa, joissa on päteviä asiantuntijoita, se suoritetaan ja sitä pidetään vakavimpana sairautena, joka osoittaa, että kolestaasin aiheuttaja (100% tarkkuus) ), mutta myös nasobiliary-vedenpoistoon dekompressiota ja kuntoutusta varten kolangiitin läsnä ollessa.

Vähemmän vaarallinen ja riittävän informatiivinen on laparoskopia, jonka avulla voidaan selvittää sappirakon tulehduksen luonne tarkastuksen aikana (kuva 59). Useimmilla potilailla, joilla on akuutti kolesistiitti, sappirakko on peitetty tunkeutuneella epiploonilla, mutta manipulaattorin avulla epiplooni voidaan erottaa pienestä osasta sappirakon seinää, paremmin alhaalla. Halua vapauttaa koko virtsarakko voi olla peritoniittia monimutkaistava virtsarakon rei'ityksen aikana tai myrskyn kertymisessä subhepaattiseen tilaan. Punktion aikana tulehduksellisten muutosten vakavuus arvioidaan myös kystisen sisällön luonteen perusteella: sameita sappia, myrskyä, jossa on flegmoninen tulehdus, verenvuotoa ja epämiellyttävää hajua - gangrenoottisen kolecistiitin kanssa. Punktion ei kuitenkaan pitäisi olla diagnostinen, vaan terapeuttinen arvo. Laparoskopia määrittelee eksudaatin esiintymisen tai puuttumisen vatsaonteloon, sen luonteeseen (seroosiin, sappiin, kurjaan, verenvuotoon) sekä pankreatiitin merkkeihin: steatonekroosilevyn hemorragisen eksudaatin jne. Kanssa.

Kuva 59. EndoPhoto. Laparoskopia.

Laparoskooppi on invasiivinen menetelmä, ja diagnostisia tarkoituksia varten sitä tulisi käyttää erittäin harvoin, jos diagnoosia on mahdotonta tehdä oikein ultraäänellä. Se on lähinnä luonteeltaan terapeuttista, vakiintuneella diagnoosilla, sitä käytetään äärimmäisen kirurgisen riskin ollessa ikääntyneillä, joilla on vakavia oireita, kun konservatiivinen hoito on tehoton.

CT: llä on suuri diagnostinen arvo: sen avulla voit saada kuvan sappirakosta, sappikanavista, haimasta, maksasta, pohjukaissuolesta ja niihin liittyvistä patologisista muodoista. Sitä käytetään yhä enenevässä määrin suunnitellussa kirurgiassa, mutta sen käyttö hätäkirurgiassa on hyvin ongelmallista.

Radioisotooppitutkimus ja rehepatografia (RGG) voivat olla arvokkaita. Jälkimmäinen mahdollistaa maksan verenvirtauksen ominaisuuksien ja akuutin kolesystiitin muutoksen asteen määrittämisen, joka yhdessä biokemiallisten tutkimusten kanssa mahdollistaa maksan toiminnallisen tilan selventämisen, ennustamisen ja oikea-aikaisen kirurgisen tai konservatiivisen hoidon tarkoituksenmukaisuuden. CT, radioisotooppitutkimus ja WGH ovat kuitenkin mahdollisia vain erikoistuneissa keskuksissa. Käytännössä ultraääni ja EGD ovat enemmän saatavilla, mikä mahdollistaa diagnoosin useimmilla potilailla.

Joissakin tapauksissa on tarpeen tehdä differentiaalidiagnoosi sekä vatsan elinten että sydänsairauksien kanssa.

Ensinnäkin on välttämätöntä suorittaa haimatulehdus. Sen sijaan määrittele, mikä pankreatiitti on tämä: primaarinen tai akuutti kolecystopancreatitis. Kummassakin tapauksessa haimatulehduksen oireet on määritelty selvästi: potilaiden vakava tila, herpes-kipu, toistuva oksentelu, hemodynaamiset häiriöt, syanoosi, jäykkyys tai jännitys epigastriumissa, ylösnousemuksen positiiviset oireet, Mayo-Robson, peritoneaaliset oireet. Muutoksia amylaasissa, trypsiinissä, lipaasissa havaitaan, virtsan diastaasin määritys, korkea leukosytoosi jne. Ovat helpommin saatavilla. Akuutin kolesystiitin oireet erotetaan: kivun säteilyttäminen, muu kuin kuvattu, oikealle olkapäälle, lapalautalle tai kaulahihnalle, sappirakon jännitys ja tunne, Ortnerin, Kehrin, Zakhar'inin, Murphyn positiiviset oireet. Historia on erittäin tärkeä: aikaisemmin maksakolikot puhjetaan, monet potilaat tietävät, että heillä on sappirakon tauti. Ultraääni on ratkaisevan tärkeää.

Joskus on välttämätöntä tehdä akuutin apenditsoosin erotusdiagnoosi, joka liittyy yleensä cecumin ja liitteen korkeaan sijaintiin tai maksan matalaan sijaintiin (laajentumiseen), kun laajentunut sappirakko voi saavuttaa kardiolääkkeen, samoin kuin erittymän leviäminen kolecistiittiä pitkin oikeanpuoleista kanavaa pitkin iliainen fossa. Ensimmäisessä tilanteessa akuutti umpilisäke ilmenee akuutin kolesystiitin merkkeinä: paikallisessa lihasten jännitteessä oikeassa hypokondriumissa, toisessa akuutissa kolecistiitissa on oireita akuutin apenditiivin oireista: paikalliset oireet iliaksi alueella. Diagnoosi auttaa määrittämään kivun ja niiden säteilytyksen erityispiirteet, sappirakon patologian historian, objektiiviset tiedot (ikterichnost sclera, sappirakon palppaatio jne.). Ultraääni on ratkaisevan tärkeää.

Joskus on välttämätöntä erottaa akuutti kolesistiitti katetulla rei'itetyllä mahalaukun haavalla tai pikemminkin pohjukaissuolihaavalla, varsinkin kun paikalliset oireet ovat samanlaisia ​​kuin akuutti kolesystiitti: kipu, jännitys, tunkeutuva tunkeutuminen, paikallisen peritoneaalisen ärsytyksen oireet. Se auttaa selventämään taudin luonnetta taudin alkaessa - perforaatiossa ne ovat odottamattomia ja erittäin voimakkaita, mutta ne vähenevät pian, ja kolesystiitti he voivat myös olla vahvoja (maksakolikot), mutta kestäviä. Oksentelu on ominaista cholecystitisille. Erittäin tärkeä on historia: mahan tai maksan. Erityiset ultraäänimenetelmät ja EGDS muodostavat oikean diagnoosin.

Hedelmällisessä iässä oleville naisille on välttämätöntä sulkea pois akuutti gynekologinen patologia, erityisesti akuutit tulehdussairaudet: adnexiitti, salpingiitti, kun voi esiintyä oikean hypokondriumin kipua säteilyttämällä freneenisen hermon ärsytystä. Naisilla on aina oltava riittävä historia; akuutin vatsaelinten patologian osalta lääkäri on velvollinen suorittamaan emättimen tutkimuksen. Ultrasonografia ei ainoastaan ​​sappirakon, vaan myös pienen lantion osalta selventää patologian luonnetta.

Oikealla oikeassa keuhkokuumeessa voi olla akuutin kolesystiitin oireita: kipu hypokondriumissa, korkea lämpötila, paikallinen lihasjännitys ja voimakas kipu sappirakon heijastuksessa, korkea leukosytoosi. Anamnesis (katarra-tekijä), keuhkojen pakollinen auscultation kaikille potilaille ja tutkimus fluoroskooppi paitsi vatsan, mutta myös rintakehän on mahdollista välttää virheen diagnoosissa.

Vaikea, mutta vaatii erilaista diagnoosia angina- ja sydäninfarktin kanssa. Ensinnäkin esiintyy usein kolesystokardiaalinen oireyhtymä, erityisesti kolecystopancreatitis: säteilytys vasemmassa hypokondriumissa sydämen alueella. Samalla on mahdollista refleksi angina ja jopa akuutti sydänlihaksen iskemia sydäninfarktin kehittymiseen asti. Ne ovat kuitenkin läsnä absoluuttisia merkkejä leikkauksesta eivät ole vasta-aihe. Kyllä, ja kaikki lääkärit tietävät, että leikkauksen jälkeen useimmat angina katoavat, sydänlihaksen verenkierto paranee. Kuitenkin sydäninfarktin leikkaus on hyvin vaarallista, kun akuutti kolesistiitti on tehty virheellisesti. Tällaisissa tapauksissa jopa diagnostinen laparotomia voi aiheuttaa potilaan kuoleman. Siksi kaikilla potilailla tulisi olla EKG, ultraääni, kuuleminen terapeutin ja joskus kardiologin kanssa.

Hoito. Akuutin kolesystiitin kirurgisen hoidon taktiikka määriteltiin All Unionin kirurgien liiton (1956) ja XXIII: n kansainvälisen kirurgien kongressin (1969) VI-kokouksessa. Akuutissa kolecistiitissa päätettiin soveltaa aktiivisesti odottavia hoitotapoja ja suorittaa kirurginen hoito hätätilanteissa useita tunteja sairaalahoidon jälkeen, kun läsnä on tuhoavaa kolesystiittiä, joka on monimutkainen perforoinnin, peritoniitin jne. Vuoksi. 48–72 tunnin kuluessa toteutetun konservatiivisen hoidon tehottomuuden vuoksi suoritetaan kiireellisiä toimenpiteitä. Akuuttien tapahtumien vaurioitumisen yhteydessä suoritetaan viivästyneet toiminnot.

Jokaisella on konservatiivinen hoito. Se koostuu mahalaukun sisällön aspiraatiosta pysyvällä oksennuksella (nasogastrisella putkella), novokaiinilohkojen johtamisella (paraumbilical, perirephalic) (kuva 60). Se on suositeltavaa ja johdonmukaista. Antispasmodisia ja analgeettisia lääkkeitä määrätään, antibiootteja, jotka erittyvät pääasiassa sappeen ja vaikuttavat E. coli- ja cocci-mikroflooraan: tetraoli, ampisilliini, metisilliini, kefalosporiinit, gentamysiini jne. Myrkytyksen poistamiseksi hemodiluutio suoritetaan pakottavalla diureetilla. Kun kolecystopancreatitis käytetään anti-entsyymihoito: ylpeys, contrykal, sandostatiini sekä 5-fluorourasiili, aminokapronihappo. Maksan hoito on välttämätöntä - 5,0% glukoosiliuoksia insuliinin, reopolyglukiinin, B-ryhmän vitamiinikompleksin, aminofylliinin, Essentialen ja muiden kanssa.

Kuva 60. Paraumbilikaali

terapiaa. On suositeltavaa antaa ja desensitisoida lääkkeitä - suprastiinia, Dimedrolia jne. Huumeita ei käytetä, koska ne voivat estää hengityskeskusta, joka on vaarallista iäkkäille potilaille sydän- ja keuhkopatologian aiheuttaman hypoksian läsnä ollessa. Sairaalahoidon ensimmäisistä tunneista intensiivihoito tulisi suorittaa yhdessä anestesiologin ja terapeutin kanssa, mieluiten tehohoitoyksikössä tai tehohoitoyksikössä. Vain tällainen hoidon periaate sallii homeostaasin säätämisen nopeammin ja suorittaa hätäkirurgian 23 tuntia sairaalahoidon jälkeen peritoniitin monimutkaisen tuhoavan kolecistiitin läsnä ollessa.

Konservatiivisen hoidon aiheuttama akuutti kolesistiitti voi edetä riippuen tulehduksen tyypistä. Mutta tuhoavilla muodoilla tapahtuu usein progressiivinen kurssi, ja taudin lopputulos riippuu toimenpiteiden ajoituksesta (Borisov et al., 2003). Jos toteutettu konservatiivinen hoito on tehoton 48 tunnin kuluessa, on tehtävä kiireellinen hoito.

Tulehduksen tuhoavilla muodoilla on peruuttamattomia muutoksia, konservatiivinen hoito vain vaikuttaa infektioiden tukahduttamiseen, myrkytyksen vähentämiseen. Liiallinen halu saada aikaan konservatiivinen hoito ei ole perusteltua, koska tulehdusprosessi monilla potilailla ei ole niin paljon pidätetty kuin sappirakon, peritoniitin, kolangiitin, OPNP: n rei'itys. Tällaisissa tapauksissa potilasta käytetään uudelleen hätätilanteissa, mutta jo myöhemmin, mikä johtaa korkeaan postoperatiiviseen kuolleisuuteen varsinkin vanhusten ja ikääntyneiden iässä vakavien sairauksien taustalla ja organismin kompensointikykyjen huomattavassa heikentymisessä.

Konservatiivinen hoito auttaa noin 2/3 potilaista (70%), joille on myönnetty hätähoitoa. Sen tehokkuus on määritettävä paitsi kliinisten ja laboratorioparametrien lisäksi myös toistuvien ultraäänien avulla. 5-10 päivän kuluttua on suoritettava varhainen (viivästynyt) toiminta ilman potilaan purkamista. Samalla, huolimatta tulehduksen kliinisten oireiden puuttumisesta, voidaan havaita flegmoninen kolesystiitti tai virtsarakon empyema, joskus gangrenous cholecystitis sekä rasva-haimatulehdus.

Kun potilas kieltäytyy operaatiosta, se tulee suositella suunnitellulla tavalla 2-3 kuukauden kuluessa. Ikääntyneiden ja pitkälle kehittyneiden ikäryhmien potilaat eivät kuitenkaan yleensä tarjoa leikkausta, vaikka tällaiset potilaat, joilla on usein akuutti kolecistiitti, "menivät läpi" kaikki kirurgiset sairaalat.

Akuutin kolesystiitin monimutkaisille muodoille käytetään yleisanestesiassa laparotomia. Kolekystektoomia suoritetaan kohdunkaulasta tai pohjasta (useammin) oikeassa ylä- tai sivuttaisosassa (Fedorova, Kocher). Näiden kolecystektoomia koskevien menetelmien etuja ja haittoja, indikaatioita on esitetty kolektitaksen luennossa.

Toiminnan aikana intraoperatiiviset tutkimusmenetelmät ovat erittäin tärkeitä: tarkastuksen lisäksi tarvitaan palpointia, kanavan tunnistusta, intraoperatiivista kolangiografiaa, ja leveällä choledochuksella ja choledochofibroscopialla harvinaisilla poikkeuksilla, kun ei ole mahdollista herättää poistettua kystistä kanavaa, hepatotochocalanus ei laajene, ei ole merkkejä mekaanisesta kolestaasista, kliininen ja anamnestic. Menetelmän informatiivisuus sappihypertensiolla on korkea: sappikanavat laajenevat aina, sappikivet täyttövirheiden muodossa, kontrastin häiriötaso BDS: n kautta määritetään usein yhdessä kivien kanssa. Haimatulehduksen yhteydessä havaitaan usein haiman kanavan kontrastin refluksointia. Tällainen objektiivinen informaatio sallii sappirakon poistamisen jäl- keen ylimääräiseen sappikanavaan kohdistuvan interventiomäärän. Choledochotomy on osoitettu sappikanavien kivien esiintymisessä tai epäilyssä, kun kyseessä on MDP-tiukkuus, haimatulehdus, jolla on merkittävä (yli 1 cm: n halkaisijaltaan) hepatocholedochus-laajentuminen. Kun choledochotomy-koledokofibroskopiaa käytetään laajalti. Siinä on sekä diagnostinen arvo (kivien tunnistaminen, MDP: n tiukkuus, kolangiitin luonne) että terapeuttinen (kivien poistaminen visuaalisessa valvonnassa, kanavien kunnostaminen käyttöpöydällä). Kolangiitti on yleensä fibriininen tai haavauma.

Kun kivet on poistettu hyvällä BDS-läpäisevyydellä, kuurokalvo voidaan levittää koledokhotomiseen reikään, jossa on ulkoinen tyhjennys kystisen kanavan kantoon (Halsted-Pikovsky, Vishnevsky tai Keru mukaan). Kun sappeen virtaus ei ole ratkennut pohjukaissuoleen (toisen tai kolmannen asteen BDS-kynnysarvot, useat kivet, haimatulehdus, jossa on huomattava supistuminen sappikalvon retroduodenaalisessa osassa samoin kuin useiden sappikivien esiintyminen intrahepaattisissa sappikanavissa), sinun on oltava XDDA, jossa on kammion verho, ventrikulaarisen luumenin tilavuus, kammion tilavuus, luumen, kammion ja kammion tilavuus..

Akuutin kolesystiitin hätäkirurgiassa sappikanavien ulkoinen valuma on suositeltavaa paitsi kivihiilen ja kolangiitin, mutta myös obstruktiivisen tuhoavan kolecistiitin esiintymisen varalta, varsinkin jos potilaan tila ei salli kanavien perusteellista tarkistamista. Kanavien tyhjennys näkyy myös tilanteissa, joissa yhteisen sappitien seinät ovat niin muuttuneet, että SCDS: n suorittaminen ei ole pelkästään vaarallista vaan myös mahdotonta, koska seinien purkautuminen ommelmateriaalilla tapahtuu. Nämä potilaat tarvitsevat toistuvia toimia kolangiitin poistamiseksi.

Haiman nekroosin yhteydessä suoritetaan haiman abdominaloitumista tai kryodestruktiota, jossa on omentopancreatopexia ja omental bursa -vyöhykkeen valuma.

Toimenpiteet akuutin kolesystiitin ja diffuusisen peritoniitin hoitamiseksi edellyttävät vatsanontelon valumista ehkäisyvälineiden kautta, usein subhepaattisen tilan avulla "savukkeen" tamponin avulla. Kun ekstrahepaattisten sappikanavien ulkoinen tyhjennys on suositeltavaa käyttää ulkoista tyhjennystä varten ylimääräistä halkaisijaltaan suurempaa putkea, joka estää sappihartsiitin tai subhepaattisen paiseen kehittymisen, jos viemäri poistetaan ennenaikaisesti.

Heikentyneillä potilailla laparotominen haava ommellaan kerroksina, joissa on lisää väliaikaisia ​​ompeleita vatsan kaikkien kerrosten läpi, vatsakalvoa lukuun ottamatta.

Tällaisten kirurgisten taktiikoiden kanssa toteutettaviin operaatioihin liittyy korkea postoperatiivinen kuolleisuus - 6 - 10% ja vanhuksilla - jopa 45% (Borisov et al., 2003).

SSMU: n kirurgisten sairauksien klinikalla on akuuttia kolesystiittiä sairastavien hoitomenetelmien mukaisesti kokemusta 2630 potilaan kirurgisesta hoidosta, joiden kuolleisuus on 6,6%. Obstruktiivisessa kolesystiitissa se on 2%, ja yhdessä sappitien ja haimatulehduksen patologian kanssa - 9%, so. 4,5 kertaa suurempi. Kun hätätilanteissa suoritetaan toimintaa, kuolleisuus oli korkein 19,6%, kiireellisten toimintojen aikana - 7,6%, eikä kuolemaan johtaneita tuloksia ollut varhaisen toiminnan aikana. Ennen 60-vuotiaita ei ollut kuolemantapauksia obstruktiivisen kolesystiitin kanssa. Yli 60-vuotiaat potilaat kuolivat tuhoisten kolesystiitin muotojen ja extrahepaattisen sapen patologian sekä haiman nekroosin, joka johtui OPN: stä, peritoniitista, pyöreästä kolangiitista, usein paiseista, haiman nekroosista, sydämen ja keuhkojen patologiasta. Yli 60 vuoden ajan 70%: lla liikennöitiin, joista yli 70-vuotiaita oli 53%, ts. joka toinen, kolmas potilas tarvitsi hätä- tai kiireellistä toimintaa ehdottomista syistä. Yleensä näillä potilailla oli sydän- ja verisuonitaudit, liikalihavuus ja joskus diabetes mellitus, joiden komplikaatiot olivat joka kolmannella potilaalla kuolinsyy (31% - akuutti sydämen vajaatoiminta, pulmonaalinen tromboembolia (PELA), keuhkokuume). 69%: lla kuolemista kuolinsyy oli akuutin kolesystiitin komplikaatio: peritoniitti, akuutti maksan tai akuutti munuaisten vajaatoiminta, haiman nekroosi, maksan paiseet.

Laskimonsisäisten infuusioiden laaja käyttö levityksen aikana ja sen jälkeen mahdollisti leikkauksen jälkeisen kuolleisuuden vähentämisen 9 prosentista 4 prosenttiin ja EPST: n käytön myötä 3,6 prosenttiin (kuvio 61).

Toiminnan lopputulokseen vaikuttaa potilaiden ottamisen aika sairauden jälkeen. Potilaiden ottamisen ensimmäisenä päivänä kuolleiden keskuudessa oli 3,1% ja myöhemmin - 10,6%, so. kasvoi 3,4 kertaa. Erittäin vakavissa potilailla, joilla on vanhuuskausi monen elimen vajaatoiminnan sattuessa, kun radikaali toiminta on sietämätöntä, minimaalisen leikkauksen on osoitettu parantavan tilaa - kolecystostomia, mutta on suositeltavaa, kun kyseessä on avoin kystinen kanava ja sappirakon ja diffuusion peritoniitin puuttuminen. Vanhusten ekstrahepaattisten sappiteiden sairauksien hoidon tulosten parantamiseksi ihmiset etsivät muita säästömenetelmiä, erityisesti mini-laparotomisia.

Kuva 61. Naban suonensisäisyys ja kanylointi

Yleensä pienen viillon (5-10 cm) vatsan seinämä oikeassa hypokondriumissa suurennetun sappirakon yläpuolella tehdään paikallisen tunkeutumisen anestesian alla. Jälkimmäinen on aidattu aidosti sideharsoilla ja tyhjennetty pistos. Kuplan pohja ennen avaamista on ommeltu etukäteen kukkaro-merkkisivulla, sitten lumen avataan, kivet poistetaan, kitti poistetaan, ne ovat vakuuttuneita kystisen kanavan läpikuultavuudesta. Lumeniin työnnetty putki kiinnitetään ompeleella. Muutaman ompeleen avulla sappirakon seinä on ommeltu parietaaliseen peritoneumiin viiltoalueella (kuva 62). Vatsan seinämän haava on ommeltu tiukasti putkeen. Tällaisen toimenpiteen tarkoituksena on tyhjentää sappirakko tartunnan saaneista sisällöistä ja kivistä sekä sappipuun purkamisesta. Sen jälkeen, kun poistoputki on poistettu sappirakosta, haavan aivohalvaus paranee sekundäärisellä tarkoituksella.

Erityisen tärkeää on laparoskooppinen mikrokolekystostaatti (LMHS), perkutaaninen transhepaattinen mikrokolekystostaatti (CCPMHS), joka mahdollistaa sappirakon ja kanavien puhdistamisen antibioottiliuosten aiheuttamasta infektiosta sappihypertension poistamiseksi. Akuutti tulehdus lopetetaan 3-4 vuorokautta, radikaali kirurginen hoito suoritetaan edullisemmalla jaksolla, mikä mahdollistaa kuolleisuuden vähentämisen 3 kertaa. Kolecystocholangiography sallii yksityiskohtaisen diagnoosin ja taktiset ongelmat siitä ensimmäisestä tunista, jolloin potilas on klinikalla.

Äskettäisen endoskooppiteknologian (LCE ja EPST) kliinisen käytännön käyttöönoton yhteydessä on viime aikoina tullut mahdolliseksi muuttaa aktiivista odotusstrategiaa akuutin kolesystiitin hoitoon aktiiviseksi. Monet kirurgit, joilla on suunnitellussa leikkauksessa LCE- ja EPST-tekniikoita, alkoivat soveltaa näitä menetelmiä akuutin kolesystiitin hoitoon. LCE on mahdollinen obstruktiivisen kolesystiitin kanssa, kun ei ole tulehdusinfiltraatiota ja diffuusia peritoniittia, keltaisuutta. Paras ehto on 3–4 päivää sairauden hetkestä. Ultraääni on tärkeää, jotta voit nähdä infiltratiiviset muutokset ja muiden elinten tilan.

Toiminnan alussa on tarpeen, että sisällön imeytyminen aiheuttaa sappirakon puhkeamisen jännityksen lievittämiseksi ja seinän sieppaamiseksi työkalulla tai vilkkumalla

Kuva 62. Kolecystostomia

tuhoisasti muuttunut sappirakko sen riittävän vetovoiman vuoksi. Tarvitaan erityisen huolellisesti virtsarakon kaulan elementtien varovainen valmistus ja visualisointi, kumin sormenpään käyttö tai erityinen kivisäiliö virtsarakon rei'ittämiseen ja monet muut tekniset ominaisuudet. Kaikkien potilaiden tulee suorittaa operatiivinen kolangiografia, jos EHCP: tä ja EPST: tä ei pystytty suorittamaan, sappiteiden viemäröinti, kuntoutettiin subhepaattinen tila antiseptikoilla ja tyhjennettiin se. Jos hepatokoledokissa on kiviä, joissakin potilaissa on mahdollista laparoskooppinen koledokhotomi, mutta EPST on parempi suorittaa 1-2 päivän kuluttua. LCE: n ensimmäisissä vaikeuksissa on tarpeen siirtyä laparotomiaan. Maksakeskuksessa etusija annetaan LCE: n suorittamiselle alkuvaiheessa, ts. tukemalla akuuttia tulehdusta.

Tällä hetkellä akuutin kolesystiitin monimutkaisia ​​muotoja sairastavien potilaiden kirurgisen hoidon, aktiivisen kirurgisen taktiikan ja kirurgisen hoidon nykyaikaisten tekniikoiden käytön parantamiseksi tarvitaan nykyaikaisia ​​vieroitusmenetelmiä (hemodiluutio pakotetulla diureesilla, hemo- ja lymfa-sorptio, intraportaaliset infuusiot jne.). leikkauksen jälkeinen kuolleisuus jopa 1,5%.

Niinpä akuutin kolesystiitin esiintymistiheys sappikalvon taustalla, sen tuhoavien ja monimutkaisten muotojen kehittyminen, erityisesti ikääntyneillä, vaatia oikea-aikaista diagnoosia ja kirurgista kuntoutusta sappikivutulehduksesta laparoskooppisella tekniikalla. Kroonisen kivittämättömän kolesystiitin hoito, opisthorkisiksen deworming, kylpylähoito on avain akuutin tuhoavan kolesystiitin ehkäisyyn.