PASSPORT PART
Ikä: 46 vuotta
Työpaikka: ei toimi
Pääsymaksu päivämäärä: 5/10/2003
Kliininen diagnoosi Krooninen hepatiitti ja maksakirroosi.
Komplikaatiot: Splenomegalia, Hepatomegalia, portaalihypertensio.
STATUS PRAESESNS SUBJECTIVUS
valitukset
Valitukset toistuvasta kivusta oikeassa hypochondriumissa, vetämällä luontoa, näkyvät istuessaan, eivät liity syömiseen. Panee merkille saman jatkuvan kipua kipua hypokondriumissa, joka ei liity syömiseen ja kehon asentoon, kellonaikaan. Valitukset, jotka koskevat tunteiden jäykkyyttä iltaisin. Myös päänsärky syntyy usein yöllä, levossa, kipu ei yleensä lievene, kipu kestää useita tunteja. Lisääntynyt väsymys, motivoitumaton heikkous, heikentynyt suorituskyky, letargia. Vähentynyt paino. Pahoinvointi, katkera maku suussa, kuivuus, rasvaisille elintarvikkeille alttius, tuore leivottu muffini, röyhtäily..
ANAMNESIS MORBI
Tämän taudin alku ja kehitys
Hän pitää itsensä potilaaksi vuodesta 1999, jolloin hän alkoi havaita vakavuutta ja kipua oikeassa hypochondriumissa, pahoinvointia, anoreksiaa ja yleistä huonovointisuutta. Tässä yhteydessä hän kääntyi paikallisen lääkärin puoleen, häntä hoidettiin toistuvasti sairaalassa ja avohoidossa. Otin aspiriinipillon aamulla ja sitten voimakasta kipua hypokondriumissa.
ANAMNESIS VITAE
Syntynyt ensimmäisen lapsen perheen ensimmäisestä raskaudesta. Hän asui Tomskissa. Jopa kahdeksan vuotta hän asui puutalossa, sitten viihtyisässä huoneistossa. Ravitsemus säännöllinen, vaihteleva. Valmistuttuaan hän sai keskiasteen erityiskoulutuksen. Heti tutkimuksen jälkeen hän alkoi työskennellä tiilitehtaassa. Hän on naimisissa ja siinä on kaksi tervettä lasta. Asumisen ja materiaalin olosuhteet ovat tällä hetkellä tyydyttäviä. Äiti kuoli peritoniitista 76-vuotiaana, sydäninfarktin isä 80-vuotiaana. Huonot tavat, potilaan mukaan, ei allergisia reaktioita. Sukupuolitaudit, malaria, lavantauti ja tuberkuloosi kiistävät. Viimeisten kuuden kuukauden aikana veri ei ole siirretty, hammaslääkäri ei ole käsitellyt, ei ole matkustanut kaupungin ulkopuolella eikä ole ollut kosketuksissa tarttuvien potilaiden kanssa. Neuropsykiset sairaudet itsessään ja sukulaiset kieltävät.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
YLEINEN TARKASTUS
Yleinen tila: kohtalainen vakavuus
Pulssi: 86 lyöntiä minuutissa
Iho: vaaleankeltainen, kuiva, vähentynyt turgori
Limakalvo: limakalvo vaaleanpunainen, kostea, puhdas. On pieni subakteeri sklera.
Ihonalainen kudos: Se ilmaantuu kohtalaisesti, jakautuu tasaisesti, ei ole näkyvää turvotusta.
- Submandibulaarinen - yksi, pehmeä, joustava, liikkuva, kivuton.
- Kohdunkaula - ei tunnu
- Subklaavilainen - ei tunnu
- Axillary - ei tunnu
- Kyynärpää - ei tunnu
- Inguinal - ei tunnu
Lihasjärjestelmä: Lihaskerros on hyvin kehittynyt, lihaksen sävy on tyydyttävä, ja palpaatio on kivuton.
Luujärjestelmä: Asento on oikea. Tavanomaisen kokoonpanon liitokset, symmetriset, liikkeet niissä täysin, kivuttomina. Synnynnäisiä poikkeavuuksia ei ole.
Pää: Ei kehitystä aiheuttavaa poikkeamaa. Aivojen kallo vallitsee kasvojen, palpationin kivuttomana.
Suu: poskien limakalvo, pehmeä ja kova maku, taka-nielun seinämä ja palatiinikaaret ovat vaaleanpunaisia, kosteat ja kirkkaat. Tonsils eivät ylitä palatiiniholvia. Kumit eivät muutu. Kieli on normaalikokoinen, kostea, päällystetty valkoisella kukilla, nännit tasoittuvat.
Kaula: Kaula ja sen ääriviivat eivät ole muodonmuutoksia, kilpirauhanen ei laajene, astiat laajentuvat ja näkyviä aaltoja ei ole
HENGITYSJÄRJESTELMÄ
tarkastus
Hengitys: Hengittäminen nenän läpi, vapaa, rytminen, pinnallinen.
Hengitystyyppi: rintakehä
Hengitystaajuus: 18
Rintakehän muoto: sylinterimäinen, säännöllinen, symmetrinen, epigastrinen kulma - suora, molemmat puolet rinnasta ovat yhtä lailla mukana hengitystoiminnassa. Clavicle ja scapulae ovat symmetrisiä. Olkapäät ovat tiukasti rintakehän takaseinää vasten. Kylkiluiden kulma on vino. Supraclavicular ja sublavian fossa ilmaistu hyvin. Intercostal-tilat ovat jäljitettävissä.
Inspiraatiosuhde: sama
Apulihasten osallistuminen hengitystoimintaan: älä osallistu
Käsien tarkastus: Polyartriitti, kellolasit ja rummun sormet eivät ole.
tunnustelu
Kipu pistettä: ei kipua pistettä
Rintakehän elastisuus: Joustavuus tallennettu
Äänen vapina määritelmä: keuhkojen etu-, taka- ja sivuosien yläpuolella ei vahvisteta symmetrisiä alueita.
lyömäsoittimet
- Vertaileva: symmetristen alueiden keuhkojen etu-, sivuttais- ja takaosien yläpuolella lyömäsoittimen ääni on sama, keuhko.
Gamma-ääni: tallennettu yli keuhkojen kaikkien osien.
Tapaushistoria
Akuutti virushepatiitti "A", icterinen muoto
Petroskoin valtionyliopisto
Lääketieteellinen tiedekunta
Tiedekunnan terapian laitos
Tartuntatautien kulku
Tapaushistoria
Ilmoituspäivä: 10/01/03, 21.30
Viittaavan laitoksen diagnoosi: Viral hepatiitti
Alustava diagnoosi: Akuutti virushepatiitti "A", ikterinen muoto
Kliininen diagnoosi: Akuutti virushepatiitti "A", ikterinen muoto
Taudin komplikaatiot: ei
Samanaikainen: Raskaus, 4 viikkoa
Valitukset valvonnan ajankohtana
(19 päivää sairautta, 14 päivää keltaisuutta)
Tarkastuksen aikana potilas valittaa yleisestä heikkoudesta, uneliaisuudesta, raskaudesta oikeassa hypochondriumissa, joskus päänsärkyyn, huimaukseen, sclera-keltaisuuteen.
Nainen pitää itseään potilaaksi 26. syyskuuta 2003, jolloin lämpötila nousi 38 ° C: een, heikkous, päänsärky ja huimaus. Syyskuun 29. päivän 2003 jälkeen (3 päivän sairaus), potilas toteaa virtsan ja ulosteen värin muutoksen. Oli pahoinvointia, ruokahaluttomuutta, oksentelua. Lämpötila tässä jaksossa on 37,2-37,5 ° C. Prodromal-ajan kesto on 5 päivää. Prodromaalisen tyypin tyyppi on flunssan kaltainen, ja siihen liittyy metabolisia toksikoosi-ilmiöitä. Lääkäri ei käsitellyt. 01.10.03g. (5. sairauspäivä) ilmestyi ikterichnost sclera ja iho. Toimitetaan "SP" -autolla RIB: ssä 10.1.2003 klo 21.30 (5. päivä sairauden, 1 päivän keltaisuus), jossa on diagnoosi: Virushepatiitti. Lämpötila sisäänpääsyn ollessa 36,8 ° C
Syntynyt 5. helmikuuta 1978, ensimmäinen lapsi perheessä. Kasvanut ja kehittynyt iän mukaan. Hän opiskeli hyvin, valmistui 11 luokkaa. Saatu korkeampi historiallinen koulutus PetrSU: ssa. Kuusinen. Valmistuttuaan hän työskenteli sihteerinä. Vuonna 2000 meni naimisiin. Vuodesta 2003 toimii mainosyhtiön johtajana. Virtatilaa työssä ei noudateta. Hygieniaolosuhteet ovat tyydyttävät. Työtilassa paljon "rakentamista" pölyä, kuten kunnostetaan. Potilas ei tupakoi, alkoholi kuluu harvoin (viini). Ennen kuin tauti ei juonut alkoholia.
Vuonna 2000 - kiireellinen synnytys ilman komplikaatioita. Raskauden kulku ilman ominaisuuksia. Gynekologisia sairauksia ei havaita.
Allerginen historia rauhallisesta, sietämättömästä ruoasta ja lääkkeistä, potilas ei huomaa.
1. Saniteettitilojen ominaisuudet:
· Potilas asuu yhden huoneen asunnossa, asukkaiden määrä - 3 henkeä. Huoneistossa olevien yhteystietojen määrä on 2 henkeä, 2 henkilöä asuu huoneessa potilaan kanssa (mukaan lukien 1 lapsi ja 1 aikuinen)
Kotelon saniteettitila: kuiva, kirkas, lämmin, puhdas. Keskuslämmitys. Märkäpuhdistuksen taajuus on 1 kerta 2 päivässä.
· Potilaan henkilökohtainen hygienia: Sänky on jaettu, pyyhe on erillinen, hammasharja on erillinen, ruokailuvälineet on jaettu, manikyyripakkaus on erillinen, pesulappu on jaettu, kampa on erillinen, ja kampa on erillinen, ja nenäliinat ovat erillisiä ja nenäliinat erillään.
· Syö kotona ja työssä, ei säännöllisesti. Taajuus: 2-3 kertaa päivässä. Ruokavalio ei täytä. Alkoholi kuluu harvoin pieninä määrinä.
· Vesihuolto: Putkisto, kuuma vesi on saatavilla, kuumaa vettä ei ole keskeytetty. Työssä ei ole kuumaa vettä.
· Huoneistossa oleva kanavahuone on tarkoitettu vain potilaan perheenjäsenille. Saniteettipitoisuus: puhdas. WC on kunnossa, wc on puhdas, wc-paperi on saatavilla. Työhuoneen kanavoitu, yhteinen kaikille työntekijöille. Saniteettipitoisuus: ei aina ole puhdasta, wc-paperia ja saippuaa ei ole aina saatavilla.
· Työturvallisuus työssä: "rakentaminen" pöly.
2. Kosketusta tartuntataudin kanssa hepatiittia sairastavalla potilaalla ei havaita. Viimeiset 1,5 kuukautta oli Petroskoissa.
3. Kirurgiset, gynekologiset, hammashoitotoimenpiteet, injektiot ja verensiirrot eivät ole olleet viimeisten 6 kuukauden aikana.
Saatujen tietojen perusteella johtopäätöstä infektion lähteestä ja reitistä on vaikea tehdä. Paljastunut: Lämmin veden puuttuminen työssä, työtilan tyydyttävä saniteettitila ei aina ole puhdasta, usein WC-paperin ja saippuan puute. Edellä mainittujen tekijöiden takia patogeenin leviämisen mahdollinen ulosteen-suun kautta -mekanismi. Infektioiden lähde ei ole tiedossa.
(19 päivää sairautta, 14 päivää keltaisuutta)
Kohtalainen vakavuus, mieli on selvä, mieliala on hidas, asema on aktiivinen, se pääsee helposti keskusteluun, ilme kasvolla on rauhallinen, kävely on normaalia, rakennus on normaali. Ravitsemus tyydyttävä. Maksan haju ei ole.
Ihon tumma väri, turgori ja kosteus vähenevät hieman. Pehmeä maku vaaleanpunainen, normaali kosteus. Merkitty subicteric sclera. Iho on puhdas, ihottumat, hiusharjat, petekiat, telangiectasias no. "Maksan palmujen" oire on negatiivinen. Kurkun tarkastus: limakalvon väri, normaali kosteus, ei hyperemiaa. Tonsils ei laajentunut, puhdas. Perifeerisiä imusolmukkeita ei laajenneta.
Subkutaaninen rasvakudos on kohtuullisen voimakas.
Lihasjärjestelmä kehittyy tyydyttävästi, lihakset ovat kivuttomia, niiden sävy ja lujuus ovat riittävät.
Luiden eheys ei ole rikki, niiden pinta on sileä, eikä palpointia ja kosketusta ole kipua.
Liitoksia ei muuteta ulospäin. Selkärangan kokoonpano on oikea. Liike- ja selkärangan liike kokonaisuudessaan.
Kohdunkaulan suonien turpoaminen, rungon ja raajojen sapenisten suonien laajeneminen sekä kaulavaltimon ja perifeeristen valtimoiden näkyvä pulssi puuttuvat. Syanoosi, hengenahdistus, ei perifeeristä turvotusta.
Radiaalisten valtimoiden palpoitumisen yhteydessä pulssi on sama molemmilla käsillä, rytminen, normaali jännite, tyydyttävä täyttö, kooltaan suuri, normaali muoto, syke 75 lyöntiä / min,
Sydän- ja sydänimpulssi ei ole visuaalisesti havaittavissa. HELL 110/70 mm Hg Art.
tunnustelu: apikaalinen impulssi määritellään vasemmalla 2 cm sisäänpäin viidennen keskiosan välisestä keskiviivasta. Apikaalinen impulssi on alhainen, kohtalaisen voimakas, 2 cm leveä, "kissan purring" -ilmiö on negatiivinen.
Auskulttiolla: sydämen äänet ovat vaimennettuja, rytmisiä. Patologinen melu ei ole vika.
· Sydämen suhteellisen tylsät rajat:
Oikealla - tasossa 4 rintalastan oikeassa reunassa kulkee ristikohdat
Vasen - viiden keskikohdan välissä 1,5 cm medially vasemman puolivälin viivasta
Ylä - vasemmalla okrudrudinnoy-rivillä 3 reunalla
· Sydämen absoluuttisen tylsyyden rajat:
Oikealla - tason 4 välissä kulkee rintalastan vasenta reunaa
Vasen - viiden keskikohdan välissä 2,0 cm: n medially vasemmalta puolivälissä olevasta linjasta
Ylempi - vasemmalla okologrudinnoy-linja 4 reunalla
Sydämen kokoonpanoa ei muuteta.
Rintakerroksen liiman tutkiminen ja tunnistaminenkutoa.
Kun katsot oikean muotoisesta rintakehästä, symmetrinen. Kylkiluiden kulku on normaalia, välikappaleet eivät ulotu. Hengitystaajuus on 18 per minuutti, hengitysliikkeet ovat rytmisiä, keskisyvyys, molemmat puolet rinnasta ovat tasaisesti mukana hengitystoiminnassa. Vatsan hengityksen tyyppi.
Puristuksessa oleva rintakehä on joustava ja taipuisa. Ripsien koskemattomuus ei ole rikki, niiden pinta on sileä. Rinnakkaisuutta ei havaita rinnan palpoitumiseen. Äänen vapina ilmaistaan kohtalaisesti, sama symmetristen rintakehän osien kohdalla.
1. Vertaileva iskulaite määrittää koko keuhkojen pinnan selkeän keuhkoäänen.
2. Topografisella lyömäsoittimella:
Keuhkojen alaosa
Kenttien leveys Krenig:
Keuhkoputkien aikana keuhkojen vesikulaarinen hengitys. Huono hengitysmelu ei kuulu.
Fysiologisen värin huulet, hieman kosteat, ihottumat ja halkeamat eivät löytyneet, Suun limakalvon tasainen vaaleanpunainen väri, tavallisen koon ja muodon kieli, kostea, vaaleanpunainen, hieman vaaleanpunainen ja selkeä papilla, pehmeä ja kova maku vaaleanpunainen, ilman täpliä ja kukkia, mandeleita ei suurennettu. Huonoa hengitystä ei havaita, nielemistä ei häiritä. Vatsa on pyöristetty, molemmat puolet ovat symmetrisiä, osallistuvat aktiivisesti hengitystoimintaan, napa on kohtuullisesti vedetty sisään, vatsan iho on tummaa, hämähäkkien laskimot ja herniaaliset ulkonemat eivät ole havaittavissa. Verisuonikuvion vahvistaminen etupuolen vatsaseinässä ei ole. Vatsan ympärysmitta 72 cm.
Palpaatiossa: hylkeitä ja tuumorimaisia muodostelmia ei löytynyt, vatsalihasten resistenssi on kohtalainen.
Syvä palpaatio: vasemmanpuoleisessa ilealueella määrittelee sigmoidikolon tuskaton, elastinen konsistenssi. Caecum on näkyvissä oikealla ilealueella, kivuton, liikkuva, hieman rommuttava. Normaalin konsistenssin poikittainen paksusuoli määritetään navan tasolla. Peritoneaalisen ärsytyksen oireita ei tunnisteta.
Maksan suuruus Kurlovin mukaan:
1 koko (oikealla puolivälissä) - 11 cm.
2 kokoa (edessä keskiviivalla) - 10 cm.
3 koko (vasemman kylkiluun reunalla) - 9 cm.
Maksan reuna on sileä, sileä, kivuton. Rannikkokaaren reunojen reunasta: +0,5; +1; +1; +1,5 cm
Perna ei ole havaittavissa, lyömäsoittimet määräytyy IX- ja XI-kylkiluiden välisen keskiakselisen linjan mukaan:
Pituussuuntainen koko - 9 cm
Poikittainen koko - 4 cm
Haiman heijastusalue on kivuton. Chauffard-alue on kivuton. Oireet Courvosier, Kera, Murphy, Ortner - Grekov, Myussi - St. George negatiivinen.
Tuoli on epäsäännöllinen (1 kerta 2 päivässä), koristeltu, vaaleanruskea.
Lannerangan aluetta tarkastuksen aikana ei muuteta. Neulot, jotka ovat matalassa asennossa ja seisossa, eivät ole tuntuvia. Läpäisevä palpaatio munuais- ja virtsaputkien heijastuksessa on kipeää kummallakin puolella. Oire Pasternackin negatiiviselle. Virtsan väri on keltainen. Diureesi ei ole rikki.
Palpaatiossa virtsarakko ei ulotu pubiksen yläreunan ulkopuolelle.
Gynekomastia ja muut muutokset on tunnistettu.
Luonne rauhallinen, vakaa, ystävällinen lääkärin kanssa. Suunniteltu ajan, paikan, tilanteen mukaan. Euforiaa, harhaluuloja, hallusinaatioita ei havaittu. Unia ei häiritä. Patologisia refleksejä ei havaittu. Joskus on havaittu päänsärkyä ja huimausta. Kouristuksia ja tahattomia liikkeitä ei havaita, trofiset häiriöt ja kipu hermojen rungoissa eivät ole, haju ja maku eivät häiritse. Silmien liikkuminen täysin normaalissa visiossa, oppilaiden muoto on oikea, D = S; kallon hermojen osassa ei ole patologiaa, kasvojen lihakset ovat symmetrisiä, hampaiden päällä ei ole virneä, kieli on keskellä. Kuulon puolelta ei ole patologisia muutoksia.
Potilaan valitusten perusteella (heikkous, pahoinvointi, oikean hypokondriumin raskaus, virtsan tummuminen, ulosteen värjäytyminen, ruokahaluttomuus), anamneesitiedot, jotka heijastavat taudin tyypillistä kehitystä syklisyydellä: asteittainen puhkeaminen, pre-brute-tyypin esiintyminen, joka virtaa 5 päivää oireet vaihdon toksikoosista, sen jälkeinen ajanjakso (keltaisuuden, potilaan terveydentilan paranemisen myötä), epidemiologinen historia ja fyysisen tutkimuksen tulokset (kohtalainen keltaisuus) sklera ja iho, maksan laajentuminen 1,5 cm) alustava diagnoosi:
Akuutti virushepatiitti, icterinen variantti.
Tapahtumat infektiokohdassa
1) Äänilähdötinfektiot sisältävät SES-viruksen hepatiitin tapausten varhaisen havaitsemisen ja rekisteröinnin (täyttämällä rekisteröintilomakkeen nro 58). Kaikki akuutin viruksen hepatiittia sairastavat potilaat joutuvat sairaalahoitoon pakollisessa sairaalassa. Viruksen hepatiitin uudelleenarvostus purkautumisen jälkeen on seurattava polykliinisten tartuntatautien toimistoissa.
2) Interventiot infektion leviämisen estämiseksi.
Epidemiologi tai epidemiologi avustaja tutkii viruksen hepatiitin torjuntaa epidemiologisen tutkimuskortin loppuun saattamisen jälkeen (lomake 357 / y). Desinfiointitoimenpiteet ja saniteettikoulutus tehdään viruksen hepatiitin polttopisteissä.
· Desinfiointitoimenpiteet A-hepatiitin puhkeamisen yhteydessä:
1) Potilaan purkautuminen (ulosteet, virtsa, oksentelu jne.) HAV: lla kaadetaan kuivalla valkaisuaineella (200 g / kg), valkaistuun kestävään kalkkiin (200 g / kg) tai neutraaliin kalsiumhypokloriittiin (NGK) (200 g / kg) 60 vuotta. Jos eritteissä on vähän kosteutta, kun se on tehty des. lääke lisää vettä suhteessa 1: 4. Karanteeniryhmässä DDU desinfioi epäilyjä aiheuttavat eritteet.
2) Astian alla olevat astiat (kattilat, astiat, kauhat, säiliöt jne.) Upotetaan 3-prosenttiseen kloramiiniliuokseen tai 3-prosenttiseen valkaisuliuokseen 30 minuutin ajan.
3) Potilaiden astiat (teetä, astioita, lusikoita, haarukoita jne.) Vapautetaan elintarvikkeiden jäännöksistä ja keitetään 2% natriumkloridiliuoksessa 15 minuutin ajan tai upotetaan 3-prosenttiseen kloramiiniliuokseen tai 3-prosenttiseen valkaisuliuokseen 60 minuutin ajan. Käsittelyn jälkeen astiat pestään perusteellisesti vedellä.
4) Jäljelle jäävä ruoka, pesuvesi pesunesteiden jälkeen kiehuu 15 minuuttia tai nukahtaa kuivalla valkaisuainetta tai NGK: lla (200 g / kg) 30 minuutin ajan. Jos elintarvikkeiden jäämien kosteus on vähäinen, sen jälkeen kun se on tehty. Lääke lisää vettä suhteessa 1: 4.
5) Ragit, pesuliinat astioiden pesun jälkeen kiehuvat 2% natriumhydroksidiliuoksessa 15 minuutin ajan.
6) Potilaan alusvaatteet (vuodevaatteet, vuodevaatteet), pyyhkeet jne., Joita ei ole kontaminoitunut potilaan eritteisiin, sideharsoihin, henkilökunnan saniteettilaitteisiin ja hoitajiin, keitetään 2% saippua-liuoksessa 15 minuutin ajan tai liotetaan 3% kloramiiniliuokseen 30 sitten huuhdellaan vedellä ja pestään.
7) Eritteillä (veri) saastunut pellava upotetaan 3-prosenttiseen kloramiiniliuokseen (5 litraa 1 kg pellavaa) 2 tunnin ajan, sitten huuhdellaan vedellä ja pestään.
8) Potilaiden hoitotuotteet (kuumavesipullot, jääkuplat, tukipehmusteet, vuodevaatteet, öljypyyhkeet, öljypyyhkeet) liotetaan 30 minuuttia tai pyyhitään kahdesti 3-prosenttisella klooriamiinin liuoksella 15 minuutin välein, ja sitten ne huuhdellaan vedellä.
9) Vuodevaatteet (tyynyt, patjat, peitot), päällysvaatteet, dekammerissa desinfioitu mekko. Ilman kammion desinfiointia puhdista harjalla, joka on kostutettu 3% kloramiiniliuoksella.
10) Tilat (potilaan huone, lastenhuoneet), kalusteet, ruokapöytien pinnat, ikkunalaudat, ovenkahvat, wc-säiliön hanat, portaikon kaiteet on kasteltu 3% klooriamiiniliuoksella hydraulikonsolista (250-300 ml / m ^ 2) tai kahdesti pyyhi samalla liuoksella kostutetulla liinalla. Suorita sen jälkeen märkäpuhdistus.
11) Henkilökunta pyyhkii kädet 0,5% kloramiiniliuoksella tai 70% alkoholilla kostutetulla puuvillapyyhkeellä ja pesee ne lämpimällä vedellä yksittäisellä saippualla ja pyyhkii ne yksittäisellä pyyhkeellä. Kumikäsineet upotetaan 3 minuutin kloramiiniliuokseen tai 4-prosenttiseen vetyperoksidiliuokseen 60 minuutin ajan.
12) Laboratorioissa potilaiden veren kanssa työskennellessään verijätteet kaadetaan kuivaan valkaisuun tai NGK: iin suhteessa 5: 1, sekoitetaan ja inkuboidaan 60 minuuttia. Laboratoriopullot (pipetit, putket jne.) Upotetaan täysin 3-prosenttiseen kirkastettuun valkaisuaineeseen tai klooriamiiniin 60 minuutin ajan, pestään sitten juoksevalla vedellä ja lähetetään esilämmityskäsittelyyn ja sterilointiin OST 42-21-2-85: n mukaisesti.
Laboratoriotaulukoiden, kliinisten, biokemiallisten ja muiden laboratorioiden pinta pyyhitään työpäivän lopussa kostutetulla liinalla, joka on kostutettu valkaisuainetta tai klooriamiinia sisältävällä 3-prosenttisella kirkastetulla liuoksella.
3) Yhteyshenkilöiden tapahtumat
Henkilöille, jotka ovat olleet kosketuksissa viruksen hepatiittia ”A” sairastavaan potilaaseen, annetaan systemaattinen (vähintään kerran viikossa) lääketieteellinen tarkkailu, mukaan lukien termometria, kyseenalaistaminen ja maksan ja pernan koon tutkiminen 35 päivän ajan siitä, kun potilas on eronnut. Lääketieteellisen tarkkailun suorittavat paikallisen palvelun lääkärit - terapeutit, lastenlääkärit. Kontaktien laboratoriotutkimus sisältää ALT: n aktiivisuuden määrittämisen veressä ja mahdolliset HAV: n erityiset markkerit.
Jos HAV-potilas tunnistetaan esikouluopetuksessa 35 päivään sairaalahoidon jälkeen, lasten siirto muille ryhmille tai laitoksille, uusien lasten ottaminen, ryhmien katkaiseminen kävellen, itsepalvelujärjestelmä ja kulttuuritapahtumat peruutetaan. Lasten oppilaitoksen henkilöstöä sekä vanhempia on tiedotettava yksityiskohtaisesti taudin ensimmäisistä oireista ja siitä, että lääkärin henkilökunnalle on välittömästi ilmoitettava mahdollisista poikkeamista lapsen kunnossa.
Immunoglobuliinin profylaksia (IHP) Se on osa epidemian vastaisia toimenpiteitä, ja se toteutetaan vain kaikkein vaikuttavimpien HAV-kontingenttien joukossa.
Riippuen eniten kärsivien ikäryhmien esiintyvyydestä maan eri alueilla, suositellaan eriytettyä GPI-järjestelmän käyttöä:
· Alle 5 per 1000, IHL: n suorittaminen ei ole taloudellisesti kannattavaa.
· Kun 5–12 henkilöä on 1000, immunoglobuliinin käyttö on epidemiologisesti perusteltua vain lapsille, jotka ovat olleet kosketuksissa potilaan kanssa esikoulun, luokan, koulun tai perheen ryhmässä.
· Kun 12 ja korkeampi määrä on 1000, immunoglobuliinin samanaikainen antaminen esikoululaisille tai peruskoululaisille sairastuvuuden kausiluonteisen nousun alussa tämän tapahtuman toteuttamiseen 10–15 päivän ajan on perusteltua.
On myös suositeltavaa, että immunoglobuliinia annetaan nuorille ja aikuisille epidemiologisiin indikaatioihin ja matkustettaessa alueille, jotka ovat epäedullisia HAV-sairastuvuuden vuoksi.
Immunoglobuliinia annetaan iän mukaan seuraavissa annoksissa:
yli 10-vuotiaat ja aikuiset painon mukaan - jopa 3 ml
Kirjanpitolomake nro 58
Toimielin: republikaaninen tartuntatautien sairaala
Hätäilmoitus tartuntataudista, ruoasta, akuutista ammattimyrkytyksestä, epätavallinen reaktio rokotteeseen.
Diagnoosi: Akuutti virushepatiitti "A", icterinen variantti.
Diagnoosi on vahvistettu laboratorio.
Työpaikan nimi ja osoite:
· Ensisijainen hoito (havaitseminen): 01.10.2003
· Diagnoosin määrittäminen: 10/06/2003.
· Viimeinen vierailu työpaikkaan: 24. syyskuuta 2003
Sairaalahoitopaikka: republikaaninen tartuntatautien sairaala
Jos myrkytys osoittaa, missä se tapahtui, kuin uhri myrkytettiin: -¾¾
Käyttänyt ensisijaisia epidemian vastaisia toimenpiteitä ja lisätietoja:
Ensisijaisen signaloinnin päivämäärä ja aika SES: ssä: 02.10.2003, 8.00
Sukunimi ilmoitti: Ivanov
Kuka hyväksyi viestin: Petrov
Ilmoituksen lähettämispäivä ja -aika:
Allekirjoitus lähetti ilmoituksen:
Rekisterinumero numerossa 60, MPI
Ilmoituksen vastaanottamisen päivämäärä ja aika SES: ssä:
Rekisterinumero numerossa 60, SES
Allekirjoitus sai ilmoituksen:
Laboratoriotutkimussuunnitelma
1. Täydellinen verenkuva. On mahdollista tunnistaa viruksen vaurioille ominaiset oireet eli leukopenia, lymfosytoosi, monosyyttien määrä voi lisääntyä. ESR: n hidastaminen on myös mahdollista.
2. urinalyysi. Ehkä urobiinin, sappipigmenttien läsnäolo.
3. Biokemiallinen verikoe.
· Kokonaisproteiinin määrä (maksan proteiinisynteettinen funktio), proteiinifraktiot (vakavissa muodoissa - hypoproteinemia, hypoalbuminemia, hypergammaglobulinemia)
· Sedimenttinäytteiden proteiinit (sublimaatio - vähenee vakavissa muodoissa, tymolipitoisuus)
· Aminotransferaasien aktiivisuus (AsAT-merkityksetön lisäys, AlAT-lisäys kymmenen kertaa)
· Veren bilirubiini (kokonaisbilirubiinin nousu, suoran fraktion esiintyminen)
· Protrombiinin indeksi (laskee vakavissa muodoissa).
· Fibrinogeeni, veren kolesteroli, alkalinen fosfataasi (lisääntynyt kolestaattisella muodolla).
4. Verianalyysi ELISA-menetelmällä HbsAg: lle, anti-HAV IgM: lle.
5. Vatsan elinten ultraääni. Poistetaan tulehdusprosessit vatsan elimissä.
A-hepatiitin diagnosoinnissa perinteisesti laajalti käytetty biokemiallinen tutkimusmenetelmä, entsyymitestit, bilirubiinin määrittäminen, proteiininäytteet.
bilirubiini - oranssi-ruskea sappipigmentti; hemoglobiinin hajoamistuote. Bilirubiini muodostuu maksassa, josta se tulee suolistoon sappeen, ja pienen osan veren. lat.Bilis - sapi + Ruber - punainenBilirubiini (latinalaisen bilis-sapen ja ruberin punaisesta), C33H36O6N4, yksi sappipigmenteistä, molekyylipaino 584,68; ruskeat kiteet, yksi hemoglobiinin välituotteiden hajoamistuotteista, joka esiintyy pernan, maksan ja luuytimen makrofageissa. Sisältää pieniä määriä selkärankaisten ja ihmisten veriplasmassa (terveellä henkilöllä, 0,2–1,4 mg).
Bilirubiinin valuuttakurssit. Täydentää merkittävästi keltaisuuden kliinistä arviointia. Bilirubiinin vaihto on monimutkainen monivaiheinen prosessi, jonka tavoitteena on sen neutralointi ja eliminointi. Bilirubiinin muodostuminen tapahtuu punasolujen hemolyysissä ja hemoglobiinin tuhoutumisessa. Kun bilirubiini kerääntyy elimistöön, se tunkeutuu helposti kudoksiin, erityisesti keskushermostoon, ja sillä voi olla myrkyllinen vaikutus. Kehon nesteissä, erityisesti veressä, bilirubiini on käytännössä liukenematon. Sen siirtämiseksi tarvitaan kantajia, jotka ovat proteiineja, pääasiassa plasman albumiinia.
Seuraavat bilirubiinin transformaatiot esiintyvät hepatosyytteissä. Niihin kuuluu kolme peräkkäistä prosessia: maksan solujen bilirubiinin sieppaaminen, vapaan bilirubiinin sitoutuminen glukuronihappoon ja konjugaattien erittyminen sappitubuluihin. Happosyyttien sinimuotoisen napan kalvo suorittaa sieppauksen albumiini- bilirubiinikompleksin alustavan dissosioinnin jälkeen. Konjugointiprosessissa bilirubiinimolekyyliin on kiinnitetty 2 glukuronihapon molekyyliä esteri-bilirubiini-digluuronidin muodostamiseksi. Se on entsyymiriippuva reaktio, jota katalysoi glukuronyylitransferaasi. Toisin kuin vapaan bilirubiinin, bilirubindiglukuronidit ovat liukoisia, mikä mahdollistaa niiden erittymisen sappikapillaareihin. Sappeen vapaa bilirubiini ei juuri saavu. Bilirubiiniglukuronidien erittyminen sappeen tapahtuu hepatosyyttien sappikalvon läpi. Tämä on aktiivinen erittymisprosessi, joka aikaansaa bilirubiinin pitoisuuden jyrkän nousun sappeen verrattuna plasmaan. Erittymisfunktiota pidetään mahdollisesti haavoittuvimpana sidoksena intrahepaattisen bilirubiinin metaboliaan. On osoitettu, että viruksen hepatiittia sairastavilla potilailla erittymistoiminto kohdistuu ensisijaisesti, sitten bilirubiinin sisäänoton häiriöt ja konjugointitoiminto häiriintyvät viimeksi.
Sappeen menemällä suolistoon, bilirubindiglukuronidi suoliston mikroflooran dehydrogenaasien vaikutuksesta palautuu urobilinogeeniksi. Urobilinogeeni, joka on varattu panoksella, hapetetaan ja muuttuu urobiliineiksi, keltaisen värin pigmenteiksi. Bilirubiinin metabolian lopputuote on steriili naudan pigmenttipigmentti.
Bilirubiinin erittyminen munuaisten kautta on kompensointimekanismi. Fysiologisissa olosuhteissa, joissa veressä on pääasiassa vapaan bilirubiinin liikkuminen, munuaiset eivät osallistu sen eliminaatioon. Näin ollen normaalia bilirubiinia virtsassa ei havaita. Bilirubiinikonjugaattien minimipitoisuus (kynnysarvo) veressä, jossa ne alkavat havaita virtsassa, on keskimäärin 34 μmol / l.
Bilirubiinin vaihdon indikaattorit (normaalien vaihtelujen rajat):
Bilirubiinin kokonaispitoisuus veressä on 8,5-20,5 μmol / l.
· Sidottu fraktio on 2,1-5,1 µmol / l.
· Vapaa fraktio -6,4-15,4 µmol / l.
Bilirubiinin metabolian indikaattoreista akuutin hepatiitin ikterisen muodon varhaiseen diagnosointiin, urobiinin havaitseminen virtsassa ensin (Ehrlich-testi) ja sitten bilirubiini on ensisijaisen tärkeää, ja sidotun bilirubiinin osuuden kasvu verikokeessa. Hepatiitti-A- ja B-pigmenttitestien erillisen diagnoosin ongelma ei ratkea.
Tymolitesti - viittaa sedimenttinäytteisiin, jotka perustuvat proteiinikolloidin stabiilisuuden määritykseen, kun siihen lisätään vahingoittavaa ainetta-tymolia. Ota huomioon tymolin määrä, mikä aiheuttaa seerumin sameuden ja saostumisen. Tymolitesti on yleensä 12-14 U.
Entsyymitestit- Erittäin herkät hepatosyyttien sytolyysin indikaattorit ovat eräänlainen ”sytolyyttisen oireyhtymän merkkiaineita”, jotka määräävät niiden suuren merkityksen viruksen hepatiitin diagnosoinnissa. Aminotransferaasien-alaniiniaminotransferaasin (AlAT) ja aspartaatti-aminotransferaasin (AsAT) aktiivisuuden määrittäminen on erittäin tärkeää viruksen hepatiittia sairastavien potilaiden tunnistamiseksi. Veri tyhjään vatsaan tehdyssä tutkimuksessa steriilissä kuivassa sentrifugiputkessa. Kun hepatiitti on herkempi, AlAT: n aktiivisuuden määrittäminen, AST: n kasvun aste on yleensä jonkin verran pienempi. Tämä selittyy sillä, että AlAT on puhdas sytoplasminen entsyymi, joka on yksinomaan hepatosyyttien hyaloplasmassa, ja AcAT sisältää isoentsyymin, joka on paikallinen mitokondrioissa. Siksi sytolyyttisessä prosessissa, joka kehittyy maksassa potilailla, joilla on virushepatiitti, ALT: n "uuttuminen" vallitsee. Kahden entsyymin rinnakkainen määrittäminen antaa meille mahdollisuuden arvioida tarkemmin hyperfermentemian luonnetta. Entsyymitestit (AlAT ja AsAT) ovat varhaisimmat kriteerit viruksen hepatiitin diagnosoimiseksi. Hepatiitti "A" - ja "B" -entsyymitestien erilliselle diagnoosille ei ole itsenäistä merkitystä.
Hyperfermentemian luonteen arvioimiseksi sen hepatogeeninen riippuvuus palvelee myös niin sanottujen maksa-spesifisten entsyymien sorbitolidehydrogenaasin, fruktoosi-1-fosfataldolaasin, urokinaasin, alkalisen fosfataasin ja joidenkin muiden aktiivisuutta. Toisin kuin aminotransferaasit, ne paikallistuvat pääasiassa maksasoluihin, kun taas muissa kudoksissa niitä esiintyy pienempinä määrinä tai ne ovat kokonaan poissa. Niiden tunnistaminen veressä vahvistaa hyperfermentemian ja maksat patologian välisen yhteyden.
Seerumin entsyymitestit (normaalien vaihtelujen rajat):
· AlAT - 0,03-0,19 µmol / (s * l)
· AsAT - 0,03-0,13 μmol / (s * l)
· Alkalinen fosfataasi - 0,14-0,36 µmol / (s * l)
Protrombiinin indeksi - sen taso kuvaa sytolyysin tasoa. Normaalisti 80-100%
Laboratoriotulokset
Suhteellinen tiheys - 1020
Erytrosyytit - 4,3 x 10 ^ 12 / l
Värin ilmaisin - 0,85
Leukosyytit - 5,6 x 10 ^ 9 / l
Veren biokemiallinen analyysi 03.10.2003
Kokonaisbilirubiini - 137 µmol / l
Suora bilirubiini 99 µmol / l
Epäsuora bilirubiini 38 µmol / l
AlAT> 35 mmol / tl
tymolitesti - 41 yksikköä.
Veren biokemiallinen analyysi 10/08/2003
Kokonaisbilirubiini - 110 µmol / l
Suora bilirubiini - 81 µmol / l
Epäsuora bilirubiini - 29 µmol / l
AlAT - 13,16 mmol / tl
Veren biokemiallinen analyysi 10/15/2003
Kokonaisbilirubiini - 59 µmol / l
Suora bilirubiini 39 µmol / l
Epäsuora bilirubiini - 20 µmol / l
AlAT - 2,639 mmol / tl
Veren biokemiallinen analyysi 10.22.2003
Kokonaisbilirubiini - 29 µmol / l
Suora bilirubiini - 19 µmol / l
Epäsuora bilirubiini - 10 µmol / l
AlAT - 5,28 mmol / tl
AsAT - 1,14 mmol / tl
HCV: n vasta-aineita ei havaittu.
Taudin kohtalaisen vakavuuden tila. Terveydentila on tyydyttävä. Valitukset yleisestä heikkoudesta, uneliaisuudesta, raskaudesta oikeassa hypochondriumissa, joskus päänsärky, huimaus. Hyvä unta, hyvä ruokahalu. Subicteric sclera, ihon tumma iho. Normaalikokoinen ja muotoinen, kostea, vaaleanpunainen, hieman vaaleanpunainen. Sydämen äänet ovat vaimennettuja, rytmisiä. Patologinen melu ei ole vika. HR 75 lyöntiä / min. HELL 110/70 mm Hg Art. Keuhkoputkien aikana keuhkojen vesikulaarinen hengitys. Huono hengitysmelu ei kuulu. BH 18 minuutissa.
Maksa: reuna on sileä, sileä, kivuton. Rannikkokaaren reunojen reunasta: +0,5; +1; +1; +1,5 cm
Perna ei ole havaittavissa, lyömäsoittimet määräytyy IX- ja XI-kylkiluiden välisen keskiakselisen linjan mukaan:
Pituussuuntainen koko - 9 cm
Poikittainen koko - 4 cm
Virtsan väri on keltainen. Tuoli on sisustettu vaaleanruskeaksi.
Taudin kohtalaisen vakavuuden tila. Terveydentila on tyydyttävä. Valitukset yleisestä heikkoudesta, uneliaisuudesta, raskaudesta oikeassa hypochondriumissa, joskus päänsärky, huimaus. Hyvä unta, hyvä ruokahalu. Subicteric sclera, ihon tumma iho. Normaalikokoinen ja muotoinen, kostea, vaaleanpunainen, hieman vaaleanpunainen. Sydämen äänet ovat vaimennettuja, rytmisiä. Patologinen melu ei ole vika. HR 73 lyöntiä / min. HELL 110/70 mm Hg Art. Keuhkoputkien aikana keuhkojen vesikulaarinen hengitys. Huono hengitysmelu ei kuulu. BH 18 minuutissa.
Maksa: reuna on sileä, sileä, kivuton. Rannikkokaaren reunojen reunasta: +0,5; +1; +1; +1,5 cm
Perna ei ole havaittavissa, lyömäsoittimet määräytyy IX- ja XI-kylkiluiden välisen keskiakselisen linjan mukaan:
Pituussuuntainen koko - 9 cm
Poikittainen koko - 4 cm
Virtsan väri on keltainen. Tuoli on sisustettu vaaleanruskeaksi.
Taudin kohtalaisen vakavuuden tila. Terveydentila on tyydyttävä. Valitukset yleisestä heikkoudesta, uneliaisuudesta, raskaudesta oikeassa hypochondriumissa, joskus päänsärky, huimaus. Hyvä unta, hyvä ruokahalu. Subicteric sclera, ihon tumma iho. Normaalikokoinen ja muotoinen, kostea, vaaleanpunainen, hieman vaaleanpunainen. Sydämen äänet ovat vaimennettuja, rytmisiä. Patologinen melu ei ole vika. HR 76 lyöntiä / min. HELL 110/70 mm Hg Art. Keuhkoputkien aikana keuhkojen vesikulaarinen hengitys. Huono hengitysmelu ei kuulu. BH 19 minuutissa.
Maksa: reuna on sileä, sileä, kivuton. Rannikkokaaren reunojen reunasta: +0,5; +1; +1; +1,5 cm
Perna ei ole havaittavissa, lyömäsoittimet määräytyy IX- ja XI-kylkiluiden välisen keskiakselisen linjan mukaan:
Pituussuuntainen koko - 9 cm
Poikittainen koko - 4 cm
Virtsan väri on keltainen. Tuoli on sisustettu vaaleanruskeaksi.
Taudin kohtalaisen vakavuuden tila. Terveydentila on tyydyttävä. Valitukset yleisestä heikkoudesta, uneliaisuudesta, raskaudesta oikeassa hypochondriumissa, joskus päänsärky, huimaus. Hyvä unta, hyvä ruokahalu. Subicteric sclera, ihon tumma iho. Normaalikokoinen ja muotoinen, kostea, vaaleanpunainen, hieman vaaleanpunainen. Sydämen äänet ovat vaimennettuja, rytmisiä. Patologinen melu ei ole vika. HR 76 lyöntiä / min. HELL 120/70 mm Hg Art. Keuhkoputkien aikana keuhkojen vesikulaarinen hengitys. Huono hengitysmelu ei kuulu. BH 18 minuutissa.
Maksa: reuna on sileä, sileä, kivuton. Rannikkokaaren reunojen reunasta: +0,5; +1; +1; +1,5 cm
Perna ei ole havaittavissa, lyömäsoittimet määräytyy IX- ja XI-kylkiluiden välisen keskiakselisen linjan mukaan:
Pituussuuntainen koko - 9 cm
Poikittainen koko - 4 cm
Virtsan väri on keltainen. Tuoli on sisustettu vaaleanruskeaksi.
Taudin kohtalaisen vakavuuden tila. Terveydentila on tyydyttävä. Valitukset yleisestä heikkoudesta, uneliaisuudesta, raskaudesta oikeassa hypochondriumissa, joskus päänsärky, huimaus. Hyvä unta, hyvä ruokahalu. Subicteric sclera, ihon tumma iho. Normaalikokoinen ja muotoinen, kostea, vaaleanpunainen, hieman vaaleanpunainen. Sydämen äänet ovat vaimennettuja, rytmisiä. Patologinen melu ei ole vika. HR 74 lyöntiä / min. HELL 110/70 mm Hg Art. Keuhkoputkien aikana keuhkojen vesikulaarinen hengitys. Huono hengitysmelu ei kuulu. BH 18 minuutissa.
Maksa: reuna on sileä, sileä, kivuton. Rannikkokaaren reunojen reunasta: +0,5; +1; +1; +1,0 cm
Perna ei ole havaittavissa, lyömäsoittimet määräytyy IX- ja XI-kylkiluiden välisen keskiakselisen linjan mukaan:
Pituussuuntainen koko - 9 cm
Poikittainen koko - 4 cm
Virtsan väri on keltainen. Tuoli on sisustettu vaaleanruskeaksi.
Viruksen hepatiitin ikteristen muotojen anicterisen tai alkuvaiheen tunnistamisprosessissa differentiaalidiagnoosi olisi tehtävä seuraavilla:
· Välitön suolistosairaus (gastriitti, gastroenteriitti, gastroenterokoliitti)
· Reumaattinen tai muu luonteeltaan polyatriitti.
Taudin jäännejaksolla differentiaalidiagnoosi suoritetaan ensisijaisesti muiden infektioiden kanssa, joissa maksa vaikuttaa:
· Suprahepaattinen keltaisuus (hemolyyttinen)
· Subhepaattinen keltaisuus (mekaaninen)
· Haiman pään syöpä
· Myrkyllinen ja huumeiden hepatiitti
· Harvoin - grampositiivisten kokkien, gramnegatiivisten bakteerien jne. Aiheuttama hepatiitti. Näissä tapauksissa hepatiittiä pidetään yhtenä taustalla olevan sairauden ilmenemismuodosta, jonka onnistunut hoito maksavaurion merkit häviävät.
Jos haluat tehdä alustavan diagnoosin, sinun pitää pitää diff. näiden tautien diagnosointi.
Tapahtuu bilirubiinin liiallisen muodostumisen seurauksena. Adherenaalinen hemolyyttinen keltaisuus (anemia), joka johtuu punasolujen patologisesti parantuneesta hemolyysistä. Erytrosyyttien käyttöiän lyhentämiseen liittyy hemoglobiinin kohonneiden määrien tuhoutuminen ja siten bilirubiinin vapaan (epäsuoran) fraktion kertyminen veressä. Maksan keltaisuuden erilaistamiseksi kliiniset tiedot ovat yleensä melko informatiivisia. Hypertensiivinen keltaisuus sen puhtaassa muodossa ei aina ole intensiivinen. Kokonaismerkit eivät ole niin paljon icterisiä kuin sitruuna-vaaleat. Ei merkkejä acholiasta, ihon kutinaa. Kun pohjukaissuoli-intubaatio havaitaan, pleokromia on sappi intensiivinen värjäys. Maksan vajaatoiminnan merkkejä ei ole. Toisaalta keltaisuus yhdistetään yleensä anemian oireiden monimutkaiseen ominaisuuteen (huimaus, hikoilu, kokonaismerkkien hämärä, vähäinen punasolujen määrä ja hemoglobiini).
Ne perustuvat mekaaniseen esteeseen sappien normaalille virtaukselle - tärkeimpien sappikanavien puristaminen ulkopuolelta tai tukkeutuminen sisäpuolelta. Tämä vastaa mekaanisen tai obstruktiivisen keltaisuuden nimeä.
Erittäin tärkeän keltaisuuden differentiaalidiagnoosissa vertaillaan niiden myrkyllisyyden ja oireiden vakavuutta. Toisaalta keltaisuus on pääsääntöisesti voimakas ja potilaan terveydentila pysyy yleensä tyydyttävänä, ja myrkytyksen ilmenemismuodot ovat lieviä tai jopa poissa. Tämä on yksi informatiivisimmista erotusdiagnoosimerkkeistä. Esikarsinaisen jakson arviointi, jolla ei ole tavanomaista ominaisuutta, usein venytettynä ajoissa (1 - 2 kuukautta), jossa on fuzzy-oireita, ilman tarttuvan toksisen oireyhtymän merkkejä, edellyttää maksan keltaisuuden huomioon ottamista. Potilaat, jotka ovat usein ennen keltaisuuden esiintymistä, kokevat kutisevaa ihoa. Lopuksi, ei voi olla mitään merkkejä taudin esiintymisestä, joka edeltää keltaisuutta. Tämä esiarvoisen jakson ominaisuus viittaa muun muassa syklisen prosessin puuttumiseen, joka lisäksi osoittaa keltaisuuden ei-infektiivistä alkuperää.
Kriteerinä erottaa tuumorin alkuperän estävät keltaisuudet, huomiota kiinnitetään harmaan maanläheisen tai safranin ihon sävyn toistumiseen, ylemmän vatsan tylpään kipuun, hepatomegaliaan, jossa on enimmäkseen tiheä maksan pinta, voimakas ihon kutina, jossa on useita naarmuja. Ensisijainen differentiaalidiagnostiikka-arvo annetaan Courvosierin oireelle - suurennetun sappirakon tunnistaminen, joka on saatavilla palpoitumista varten. Tärkeä erotusdiagnoosiarvo on dynaaminen havainto, joka vahvistaa keltaisuuden, acholin ja holurian stabiilisuutta, jotka eivät ole tyypillisiä ei-kolestaattisen maksan keltaisuudelle.
Jos kyseessä on laskennallisen geenin kolecystokolangiitti, maksan keltaisuus muodostuu ottaen huomioon icteric integumentin esiintyminen toisen tuskallisen hyökkäyksen jälkeen, kuume, usein vilunväristykset, oksentelu, usein nopea kuume, vakava kipu oikean hypokondriumin palpoitumisen aikana, paikallisen lihasjännityksen havaitseminen, paikallisen lihasjännityksen havaitseminen, suojaus). napauttamalla oikeaa rannikkokaarta (Ortnerin oire). Joillakin potilailla rekisteröidään neutrofiilinen leukosytoosi.
Keltaisuuden subhepaattista syntymistä vastaan todistaa laajentuneen pernan tunnistaminen potilailla. Hepatomegaliaa koskevalla oireella ei ole erilaista diagnostista arvoa. Samanaikaisesti samanaikainen hepatosplenomegalia ei ole ominaista subhepaattisen keltaisuuden aiheuttamille sairauksille, ja päinvastoin tapahtuu usein akuuteissa ja kroonisissa maksasairauksissa.
Mekanismin mukaan se on perinnöllinen, konjugoimaton, ei-hemolyyttinen keltaisuus. Se perustuu glukuronyylitransferaasin puutteeseen, joka johtaa hepatosyyttien kyvyttömyyteen assimuloida konjugoimatonta bilirubiinia tai muuntaa monoglukuronidi-bilirubiinia diglukuronidiksi. Sairaus tekee debyyttinsä lapsuudessa tai keski-ikäisissä ihmisissä, joilla on henkistä työtä. Kliinisesti Gilbertin oireyhtymälle on ominaista kohtalainen toistuva keltaisuus. Potilas tässä vaiheessa valittaa heikkoudesta, huonovointisuudesta, heikentyneestä suorituskyvystä, joskus kivusta huokoisessa hypokondriumissa. Urobiliinia virtsassa ei yleensä havaita.
Maksa on hieman suurennettu, toiminto tallennetaan, bilirubiini 40: een
mmol / l, yksinomaan konjugoimaton. Pernan laajentuminen on epätyypillistä. Taudin ilmeneminen voi vaikuttaa
siirretty virusinfektio. Kliinisesti Gilbertin oireyhtymä ja posthepatiitti hyperbilirubinemia ovat käytännössä erottamattomia. Tässä on otettava huomioon, että Gilbertin oireyhtymä on perinnöllinen sairaus, joka välittyy autosomaalisesti määräävässä tyypissä, joten haastattelussa voit selvittää, havaittiinko keltaisuutta potilaan sukulaisissa. Kaiken edellä esitetyn perusteella Gilbertin taudin diagnoosi on tässä tapauksessa kyseenalainen, koska potilaan perheen historiaa ei rasiteta, molemmat bilirubiinin fraktiot ovat koholla.
Yleinen oire potilailla, joilla on leptospiroosi ja virushepatiitti, on keltaisuus. Mutta epidamnoosin mukaan voimme sulkea pois leptospiroosin, koska potilas kiistää uimisen säiliöissä, joissa ei ole virtaavaa vettä edellisessä sairaudessa, 7-10 päivän ajan, samoin kuin kosketusta jyrsijöihin, sairaisiin eläimiin. Ja kliinisen tutkimuksen mukaan leptospiroosi eroaa A-hepatiitista taudin nopean kehittymisen, korkean kuumeen, gastrocnemius-lihaskipuun, virtsan muutoksiin ja munuaisten vajaatoiminnan lisääntymiseen.
Viruksen hepatiitissa ja pseudotuberkuloosin yleistyneen muodon kulkuneuvossa on havaittavissa yleisiä oireita: myrkytyksen oireet (huonovointisuus, päänsärky, huimaus, yleinen heikkous, ruokahaluttomuus), kuume suuriin lukuihin, kipu suurissa nivelissä, hepatomegalia, keltaisuus ja iho, hyperbilirubinemia, hypertransaminasemia, holuria, acholia. Perifeerisessä veressä havaitaan vääntymistä vasemmalle, kiihdytettyä ESR: ää.
Pseudotuberculosis-viruksen hepatiitin icterisesta muodosta
eroaa asteittain alkamisesta, ilmiöiden puuttumisesta
terminaalinen ileiitti ja mesadeniitti (tyypillisten kipujen puuttuminen ja kivuttomuus ileokekaalisen alueen palpoitumisen aikana, ei ole muodostunut "imeytymistä" oikeassa hiiliosassa, Padalkan ja Sternbergin negatiivisia oireita) sekä terveydentilaa keltaisuuden alkaessa (toksisuuden oireiden väheneminen, lämpötilan aleneminen subfebrisiin) numeroa).
Sitä vastoin pseudotuberculosis -valmisteella keltaisuus esiintyy kuumeen korkeudessa ja liittyy suurimpaan myrkytyksen vakavuuteen. Pseudotuberkuloosin alkuvaiheessa paljastuu oireita "hupusta", "käsineistä", "sukista", sidekalvon hyperemiasta, verisuonten injektiosta, joka ei tapahdu samana ajanjaksona viruksen hepatiitin kanssa.
Näiden sairauksien ja korkeuden välillä on eroja. Niinpä pseudotuberkuloosin kanssa ilmenee eksantema - pisteviiva, joka muistuttaa skarletin kuumetta, sen väri vaihtelee vaaleanpunaisesta kirkkaanpunaiseksi, paikallistuu kehon symmetrisille alueille (sivupinnoille, aksillaryhmille, Simonin kolmio), ylemmän ja alemman raajan iholle, ihottuman paksuuntumista havaitaan taivutuspinnoilla, usein suurten alusten ympärillä havaitaan ruusuisia tai hienojakoisia ihottumia. Kliinisten ilmenemismuotojen korkeudella kehittyy tarttuva myrkyllinen munuaiskompleksi: proteinuria, mikrohematuria, sylindruria, leukosyturia. Pseudotuberkuloosilla esiintyvä hepatiitti on luonteeltaan myrkyllistä, ja siksi aminotransferaasien aktiivisuus kasvaa vähemmän kuin viruksen hepatiitilla. Täten sairauksien kulun kliinisten kuvien erojen perusteella (preikteristen ja icteristen jaksojen erilainen kulku), jotka perustuvat objektiivisten ja laboratoriotutkimusten eroihin, pseudotuberkuloosin diagnoosi voidaan hylätä useilta mahdollisilta potilaillamme.
Yleinen oire potilailla, joilla on virus-hepatiitti A ja virus-hepatiitti B, ovat keltaisuus, suurentunut maksa, kuume, vilunväristykset ja yleinen heikkous. Parenteraalinen infektiotapa on kuitenkin ominaista virusinfektiolle B, ja fecal-oraalinen on tyypillinen hepatiitille A. Jos kyseessä on hepatiitti "A", suurin esiintyvyys syksy-talvikaudella, joka ei ole tyypillinen B-hepatiitille. Myös infektiokausi erottaa ne (2-4 viikkoa hepatiitti ”A”, 1-6 kuukautta hepatiitti ”B”). Viruksen hepatiitti "A": lle on tunnusomaista asteittainen alkaminen sekä lyhyempi prodromaalinen aika (5-7 päivää). Nivelkivut ovat tyypillisiä hepatiitti B: lle, mutta eivät hepatiitille A. Viruksen hepatiitissa "A" keltaisuuden kesto vastaa infektioprosessin syklistä luonnetta: 2-3 viikkoa, ja hepatiitissa "B" se on yleensä pidempi, etenkin sekoitetuissa muodoissa. Ne eroavat myös taudin vakavuudesta ja lopputuloksesta: enimmäkseen kohtalaisen vaikea ja lievä, melko harvinainen krooninen tulos - hepatiitti “A”; vallitseva vakava kurssi siirtymällä akuutista krooniseen hepatiittiin - B-hepatiitti. Lopullista diagnoosia varten on suoritettava seuraavat tutkimukset: biokemiallinen verikoe, tymolitesti, hepatiitti-merkkien A ja B testi.
· Haiman pään syöpä
Haiman pään syövässä esiintyy niin sanottua mekaanista (choledochus-kasvain puristumisen ja itämisen aiheuttamaa), subhepaattista keltaisuutta, joka on yleinen oire virusinfektiolle. Ensisijaisemmalla kaudella nämä kaksi sairautta ovat lähes mahdotonta erottaa toisistaan: heikkous, epäpätevyys, huono ruokahalu, oksentelu, lämpötilareaktio tänä aikana eivät ole erilaiset diagnostiset arvot. Siksi viruksen hepatiitin ja maksan keltaisuuden differentiaalidiagnoosi on joskus hyvin vaikeaa. Viruksen hepatiitille on kuitenkin tunnusomaista lyhyt esi-ajanjakso, taudin asteittainen alkaminen, nivelkipu, pahoinvointi, voimakkaan painonpudotuksen puuttuminen tänä aikana, matala-asteinen kuume ja vatsakipu ja kutina. Negatiivinen oire Courvoisier, lievä nousu maksassa (tässä tapauksessa - 1,5 cm ulottuu rannikkokaaren reunasta), ascitesin puuttuminen, ruumiinpaino normaaleissa rajoissa. Hemogrammissa, jolle on tunnusomaista lymfosytoosi, leukopenia, lisääntynyt ESR.
Kasvaimelle on tunnusomaista: pitkä esi-ajanjakso (yli 30 päivää), taudin "akuutti" alkaminen, usein kipu, voimakas painonpudotus esiasteessa, nivelkipu, kohtalainen ja vaikea vatsakipu, kohtalainen ja vaikea ihon kutina. Positiivinen oire Courvoisier, suuri (yli 4,5 cm ulkoneva rannikon kaaren alla), yleensä tiheä maksa, matala teho.
Valkuaineenvaihdunnan alhainen muutos, aminotransferaasien normaali tai hieman muuttunut aktiivisuus, jossa on voimakkaasti lisääntynyt alkalinen fosfataasiaktiivisuus, kohonnut kolesteroli veressä, mahdollistavat subhepaattisen luonteen kallistumisen.
Yhteenvetona voidaan todeta, että haiman pään syövän kliinisten ilmenemismuotojen ensimmäisessä jaksossa maksan toiminnot ovat hieman muuttuneet, mutta viruksen hepatiitissa, päinvastoin. Tulevaisuudessa pitkäaikaisen obstruktiivisen keltaisuuden kehittymisen myötä maksan toiminta on merkittävästi heikentynyt. Auttaa diagnosoimaan syöpää - ultraääniä.
Yleinen oire potilailla, joilla on veren sairauksia ja viruksen hepatiitti, on keltaisuus, suurentunut maksa, kuume, vilunväristykset ja yleinen heikkous. Veritaudeille on kuitenkin ominaista voimakas lämpötilareaktio, vilunväristykset, kevyt virtsa, tummanruskeat ulosteet. Selvittääksesi diagnoosin, on tarpeen suorittaa biokemiallinen verikoe, täydellinen verenkuva.
· Myrkyllinen ja huumeiden hepatiitti
Hepatosellulaaristen keltaisuuksien joukossa esiintyy melko usein huomattavia vaikeuksia erottaa viruksen hepatiitti myrkyllisistä (myrkytys kloorattujen hiilivetyjen, kloorattujen naftaleenien ja bifenyylien, bentseenien, metallien ja metalloidien) ja lääkkeiden kanssa.
Myrkyllisen hepatiitin diagnoosi perustuu anamneettisiin tietoihin kosketuksesta myrkyn kanssa, anuria, atsotemia. Veren bilirubiini ja aminotransferaasien aktiivisuus, joilla on samanlainen hepatiitti, vaihtelevat samalla tavalla. Diagnostinen arvo on sedimenttinäytteiden, proteiinifraktioiden määritelmä, joka on normaalin alueen sisällä myrkyllisten maksavaurioiden varalta. Kreatiniini, urea, alkalinen fosfataasi, veren GGT, toisin kuin virusinfektio, ovat merkittävästi koholla. Keltaisuuden kehittyminen voi liittyä useiden lääkkeiden, fenotiatsiinijohdannaisten, masennuslääkkeiden (MAO-estäjien, ipatsidin jne.), Tuberkuloosilääkkeiden (pyratsinamidi, etionamidi, PAS, isonikotiinihydratsidi), antibioottien (tetrasykliinit jne.), Androgeenien ja anabolisten aineiden käyttöön. steroidit (metyylitestosteroni, metandrostenoloni, neroboli, retabolili jne.), antityrotoksiset lääkkeet (merkasolyyli, metyylitiourasiili), immunosuppressantit, sytostaatit ja antimetaboliitit (syklofosfamidi, tiofosfamidi jne.), aineet Nukutusta (halotaania).
Lääkeaineiden aiheuttaman hepatiitin diagnosointi perustuu anamneettisiin tietoihin (hepatotoksisten lääkkeiden ottamiseen). Sairaus alkaa voimakkaasti, kun on havaittu heikentynyttä pigmentin metaboliaa. Esisulatusjakson puuttuminen on ominaista. Joissakin tapauksissa keltaisuuden kehittymistä edeltää elimistön allergisoinnin merkit (nokkosihottuma, ihon kutina, kipu suurissa nivelissä, eosinofilia). Maksa ei yleensä ole suurentunut, kivuton. Aminotransferaasiaktiivisuus kasvoi hieman. Myrkyllisen lääkkeen poistaminen poistaa hepatiitin oireet, yleensä 10-15 päivän kuluessa. On huomattava, että on olemassa sellainen termi kuin ei-spesifinen reaktiivinen hepatiitti, toisin sanoen sekundäärinen hepatiitti, jossa on suuri määrä sairauksia, joilla on syndrominen merkitys. Se heijastaa maksakudoksen reaktiota extrahepaattiseen sairauteen tai fokaalisiin maksasairauksiin. Epäspesifinen reaktiivinen hepatiitti johtuu useista endogeenisistä ja eksogeenisistä tekijöistä, jotka edellä lueteltujen lisäksi sisältävät ruoansulatuskanavan sairaudet, kollagenoosi, endokriinisten rauhasten sairaudet, palovammat, leikkauksen jälkeiset olosuhteet, eri lokalisoinnit ja monet muut. Samalla ei-spesifisen reaktiivisen hepatiitin kliinisiä ja laboratoriomittareita ei muuteta jyrkästi, kurssi on hyvänlaatuinen, maksan muutosten täydellinen palautuvuus on mahdollista, kun poistetaan niitä aiheuttanut taustalla oleva sairaus.
Kliinisen diagnoosin perustelut
Diagnoosi:Akuutti virushepatiitti "A", icterinen variantti, keskipitkän tai vakavan muodon.
Diagnoosi tehdään seuraavien tietojen perusteella:
1) valitukset: Tarkastuksen aikana potilas valittaa yleisestä heikkoudesta, uneliaisuudesta, raskaudesta oikeassa hypochondriumissa, joskus päänsärkyyn, huimaukseen, kynsien keltaisuuteen.
2) historia: Nainen pitää itseään potilaana 09/26/03, kun lämpötila nousi 38 ° C: seen, heikkous, päänsärky, huimaus. Syyskuun 29. päivän 2003 jälkeen (3 päivän sairaus), potilas toteaa virtsan ja ulosteen värin muutoksen. Oli pahoinvointia, ruokahaluttomuutta, oksentelua. Lämpötila tässä jaksossa on 37,2-37,5 ° C. Prodromal-ajan kesto on 5 päivää. Prodromaalisen tyypin tyyppi on flunssan kaltainen, ja siihen liittyy metabolisia toksikoosi-ilmiöitä. Lääkäri ei käsitellyt. 01.10.03g. (5. sairauspäivä) ilmestyi ikterichnost sclera ja iho. Toimitetaan "SP" -autolla RIB: ssä 10.1.2003 klo 21.30 (5. päivä sairauden, 1 päivän keltaisuus), jossa on diagnoosi: Virushepatiitti. Lämpötila sisäänpääsyn ollessa 36,8 ° C
3) puolueettomat tutkimustiedot: marginaalinen subikterinen sklera, maksan palpointi 1,5 cm rannikkokaaren reunasta.
4) laboratoriotutkimukset ja instrumentaalitutkimukset:
Virtsanalyysi 10.2.2003.
Suhteellinen tiheys - 1020
Veren biokemiallinen analyysi 03.10.2003
Kokonaisbilirubiini - 137 µmol / l (normaali enintään 20,5 µmol / l)
Suora bilirubiini 99 µmol / l
Epäsuora bilirubiini 38 µmol / l
AlAT> 35 mmol / h. l.
tymolitesti - 41 yksikköä. (Norm 12-14 yksikköä.)
Kokonaisbilirubiinin nousu ja sen suoran fraktion esiintyminen voidaan havaita..
· 02.10.2003: 65% (Norm 80-100%)
· 03.10.2003: 69% Protrombiini-indeksi laskee.
ELISA 10/06/2003
HCV: n vasta-aineita ei havaittu.
Diagnoosi:Akuutti virushepatiitti "A", icterinen variantti, keskipitkän vakava muoto - perustuu 3 oireyhtymän esiintymiseen potilaassa:
· Mesenkymaalinen tulehdusoireyhtymä - Tymolitestin määrä nousee 41 yksikköön. (nopeudella 12-14 yksikköä) on epäsuora merkki dysproteinemiasta.
1) AlAT-arvon nousu> 35 mmol / h. l. (nopeudella 0,5-0,7 mmol / h.)
2) Protrombiiniarvon alentaminen 65%: iin (nopeudella 80-100%).
3) Tymolitestin lisääntyminen.
· Cholestasis-oireyhtymä - kolestaasin oireyhtymän läsnäolon perusteella diagnosoidaan taudin kulkujakson icterinen muunnos.
VH-hoidon pitäisi auttaa vähentämään myrkytystä, pienentämään maksan toiminnallista kuormitusta, estämään yleistynyt hepatosyyttien nekroosi ja muodostamaan myös krooninen hepatiitti. Erityisen vaikeaa on sairauden vakavien muotojen hoito, jota on vaikeuttanut akuutti maksan vajaatoiminta. Lievässä ja keskivaikeassa muodossa kaikkien akuutin taudin aikana olevien potilaiden tulisi noudattaa sängyn lepoa, jos kyseessä on vakava sairaus - vuode. Moottorin aktiivisuuden asteittainen laajentuminen on mahdollinen pigmenttikriisin puhkeamisen myötä. On noudatettava tiukkoja yleisiä hygieniasääntöjä, mukaan lukien suun ja ihon hygienia. Jos iho pysyy jatkuvasti kutinaa, pyyhitään se etikkahapon (1: 2) liuoksella, 1% mentolin alkoholiliuosta ja kuumaa suihkua yöksi. Tärkeä osa potilaan hoitoa on päivittäisen nestetasapainon hallinta, säännölliset suolenliikkeet. Tuolin retentio edistää suoliston automaattista myrkytystä, joten sinun pitäisi pyrkiä varmistamaan, että tuoli on päivittäin. Kun se viivästyy, esitetään kasviperäiset laksatiivit, magnesiumsulfaatti (10 - 15 g) tai ruoka-sorbitoli (15-30 g) yön yli. Jälkimmäinen edistää myös refleksien sappivirtausta. Yksittäisen annoksen tulisi olla sellainen, että ulosteet olivat pehmeitä, enintään 2 kertaa päivässä. Oikea ravitsemuksellinen korjaus vastaa terapeuttista ruokavaliota nro 5. Se sisältää 90-100 g proteiineja, 80-100 g rasvaa, 350-400 g hiilihydraatteja, emäksisiä vitamiineja (C - 100 mg, B - 4 mg, A - 2-3 mg, PP - 15 mg. Kaloripitoisuus - 2800-3000 kcal. Ruokavalion tulisi olla mekaanisesti ja kemiallisesti lempeä. Keitetyt, haudutetut ja paistetut astiat ovat sallittuja. Ruoka tarjoillaan lämmön muodossa, murto-osa (4-5 kertaa päivässä).
Kielletty, suolainen, paistettu ruoka, mausteinen mauste ja suolakurkkua, valkosipuli, retiisi, retiisit, suklaa, kakut ovat kiellettyjä. Sianliha, säilykkeet ja tulenkestävät rasvat jätetään pois. Detoksifikaatiota varten vapaan nesteen määrä nostetaan 1,5 - 2,0 l / vrk. Juomina käytetään heikkoa teetä, hedelmiä ja marjoja, ruusunmarjanlientä, 5% glukoosiliuosta. Säilykkeet ja alkoholijuomat ovat kiellettyjä.
Potilaat, joilla on kohtalainen ja vakava kurssi, sopivat antamaan ruokavalion numeron 5a, joka korvataan pigmenttikriisin jälkeen ruokavaliossa 5. Ruokavaliossa nro 5a kaikki astiat tarjoillaan revityssä muodossa, rasvapitoisuus on 50-70 g, suola 10-15 g, kaloripitoisuus laskee 2500-2800 kcal. Potilailla, joilla on anoreksia, moninkertainen oksentelu, enteraalinen ravitsemus on vaikeaa. Jopa lyhytaikainen paasto vaikuttaa erittäin haitallisesti patologiseen prosessiin. Näissä tapauksissa energiankulutus kompensoidaan väkevien glukoosiliuosten parenteraalisella antamisella, virallisilla aminohapposeoksilla. Kun hepatiitti "A", jolle on ominaista akuutti, enimmäkseen hyvänlaatuinen, suhdannetapahtuma, ei ole osoitettu antiviraalisia lääkkeitä. Lievä kurssi on suojaavan hoito- ja ruokavalion lisäksi vitamiinikompleksin käyttö keskimääräisissä terapeuttisissa annoksissa. Rutinia voidaan lisäksi määrätä yhdessä askorbiinihapon (askorutiini, 1 tabletti 3 kertaa päivässä) kanssa.
Tapauksissa, joissa viikon aikana ei esiinny pigmenttikriisiä sairauden huipun alkaessa (maksimaalinen bilirubinemia), enterosorbenteilla (mikrokiteinen selluloosa tai ANKIR-B 2,0-3,0 g; hydrolyysiselluloosa - polyphepan, biligniini 0,5-1, 0 g / kg, rakeista hiili- sorbenttia, kuten SKN-P, KAU, SUGS jne.). Enterosorbentit määrätään yleensä yöksi 2-3 tuntia viimeisen aterian tai lääkityksen jälkeen. Niitä ei voida yhdistää muihin lääkkeisiin tai elintarvikkeisiin niin, että vältetään ns. Taudin kohtuullisissa muodoissa edellä mainittujen korjaustoimenpiteiden lisäksi määrätään entsyymivalmisteita vatsan ja haiman ruoansulatusfunktion tehostamiseksi (pankreatiini, creon, likaraasi, mezim forte, pancytrate, juhla, entsyymi, panzinorm, unienzyme, zymoplex, pancreatoflate, abomin jne.) jotka ottavat aterian aikana tai välittömästi sen jälkeen. Infuusio-detoksifiointihoito suoritetaan, johon injektoidaan suonensisäisesti 800-1200 ml 5% glukoosiliuosta, jossa on sopiva määrä insuliinia (1 IU 4 g glukoosia), johon lisätään 20-30 ml Riboxinia. Lisäksi 5 ml 5-prosenttista askorbiinihappoliuosta annetaan 2 kertaa päivässä laskimonsisäisesti (järjestelmän kautta glukoosiliuoksen lisäämiseksi). Ei-spesifisen detoksifikaation keinona voidaan käyttää gemodeziä (400 ml laskimonsisäistä tippua päivässä). Kun ruokahalua on vähennetty voimakkaasti energiansaannin vuoksi, käytetään konsentroituja (10-20%) glukoosiliuoksia ja sopiva määrä insuliinia yhdessä panangiinin (10-20 ml), kaliumkloridin (50 ml 3-prosenttista liuosta 400 ml: aan glukoosiliuosta) kanssa. Glukoosi-kalium-seosten sijaan voit syöttää Laborie-liuoksen (10% glukoosiliuos - 400 ml, kaliumkloridi - 1,2 g, kalsiumkloridi - 0,4 g, magnesiumsulfaatti - 0,8 g). Vakavalla kurssilla on tarpeen parantaa epäspesifistä detoksifikaatiota ottamalla enterosorbenttien saanti kolme kertaa päivässä ja 5% albumiinia, plasmaa tai proteiiniliuosta (kukin 250-500 ml). Hemodezia annetaan päivittäin, mutta enintään 400 ml / vrk neljän peräkkäisen päivän ajan. Anoreksian tapauksissa käytetään keskittyneitä polyionisia energialiuoksia, aminohapposeoksia (aminosteryyli, hepasteriili, hepatamiini jne.) Maksan vajaatoimintaa sairastavien potilaiden hoitoon. Vitamiinit erikseen tai kompleksisessa valmisteessa Essentiale annetaan parenteraalisesti (Essentiale 20 ml 2 kertaa päivässä 250 ml: ssa 5% glukoosiliuosta laskimoon hitaasti nopeudella 40-50 tippaa / min). Hyperbaarista hapetusta määrätään (istuntoaika on 45 minuuttia, hapen osapaine on 0,2 MPa) 1-2 kertaa päivässä 10 päivän ajan. Ilman vaikutusta (potilaan tilan huonontuminen monimutkaisen patogeenisen hoidon taustalla) glukokortikosteroidit on ilmoitettu annoksina, jotka vastaavat prednisolonia - vähintään 60 mg / vrk suun kautta tai 120 mg / vrk parenteraalisesti. Prednisonin käyttö edellyttää pakollista murto-osaa, tarvittaessa - antapid-lääkkeiden käyttöä steroidi-mahalaukun ja pohjukaissuolihaavan muodostumisen estämiseksi. Jos glukokortikosteroidit eivät johda potilaan tilan paranemiseen 2-3 päivän kuluessa tai tapauksissa, joissa niiden käyttö on kielletty, ekstrakorporaalinen vieroitus on osoitettu (hemosorptio, plasmapereesi, jossa on osittainen plasmanvaihto, plasman sorptio, ultrasuodatus).
Pitkän aikavälin aikana mahdollisten tartuntakohtien tunnistaminen ja kuntoutus on pakollista. Infuusio-detoksifikaation toistuva kulku tarkoittaa antamista käyttäen polyionisia glukoosiliuoksia (kuten Labor), näytetään aminohapposeoksia. Hepatoprotektorit on määrätty 1–3 kuukautta: silymariinijohdannaiset (lakisääteiset, Karsil, leprotek, Silegon, Silymar, syromin), kasviuutteista valmistetut valmisteet (Hepaliv, Hepatophilus, Hepabene), Essentiale, Riboxin, kalium-orotaatti. Ylimääräinen hapetus on suositeltavaa (1 kerta päivässä 10 päivän ajan, toistuvat kurssit ovat mahdollisia), veren ultraviolettisäteily.
Yhdessä muiden lääkkeiden kanssa immunologisten tutkimusten tuloksista riippuen immunokorrektiivinen hoito kateenkorvavalmisteilla (tymaliini, tymogeeni, tactin 1 ml parenteraalisesti 1 kerran päivässä 5-10 päivän ajan), leukinferoni (1 ampulli lihaksensisäisesti joka toinen päivä, 5-10 injektiota), interleukiini-2 (Roncoleukin, 0,5-2 mg laskimonsisäisesti, 2-3 päivän kuluttua, enintään 5 annoksen kulku), interleukiini (Betaleukin, 15 ng / kg, laskimoon, tippuminen päivittäin 5 päivän ajan) ; toistuvat kurssit ovat mahdollisia lyhyen tauon jälkeen.
Pitkittyneen posthepatiitin yhteydessä voidaan käyttää hyperbilirubinemiaa, sappihappojohdannaisia (ursofalk, ursosan), ademetioniinia (heptral). Hyperbilirubinemian läsnä ollessa, jossa on pääasiallisesti epäsuora fraktio, käytetään fenobarbitaalia. Hoito pitkäkestoisissa kurssitapauksissa suoritetaan yhdessä entsyymivalmisteiden kanssa, jotka säätelevät ruoansulatuskanavan ruoansulatusfunktiota, taustalla jatkuva enterosorbenttien käyttö. Kolestaattisen oireyhtymän läsnä ollessa tulisi pidättäytyä glukokortikosteroidien käytöstä suuresta bilirubinemiasta huolimatta. Erilaisten vakavuusasteiden hoitoon suositeltujen patogeenisten aineiden lisäksi erityistä huomiota kiinnitetään epäspesifiseen detoksifikaatioon, erityisesti enterosorptioon. Sappien erityksen stimuloimiseksi ruokavaliossa on lisämäärä vihanneksia, erityisesti salaatteja kasviöljyillä. On tarpeen määrittää rasvaliukoiset A- ja E-vitamiinit, sappihappojen adsorbentit (kolestyramiini 10-16 r / vrk 3 annoksena, biligniini 5-10 g 3 kertaa päivässä), sappihappojen johdannaiset (Ursofalk, Ursosan 10-15 mg / (kg Ensimmäisen 2 viikon aikana Heptralia voidaan antaa parenteraalisesti 800 mg: lla vuorokaudessa, minkä jälkeen annetaan suun kautta otettu 2-4 tablettia 1-3 kuukauden ajan, Choleretic-lääkkeet (allohol, Hofitol, Odeston, Coldagum, Holagol, Nicodein jne.) näytetään, kun sappihäviön merkkejä ilmenee, kuten osittainen väritys osoittaa Fyysisen ja henkisen suorituskyvyn nopeaan elpymiseen toipumiseen, maksafunktion itsensä elvytysprosessien kiihtymiseen käytetään aktoprotektoria - bemitil (0,25-0,5 g suun kautta 2 kertaa päivässä) ja neuropeptidi - arginiini vasopressiinia (50 mg intranasaalisesti aamulla ja iltapäivällä) kaksi peräkkäistä päivää 1 viikon välein).
Valkuaisaineiden oikean suhteen kanssa - 90-100 g, rasvat - 80-100 g ja hiilihydraatit - 350-400 g (1 kg: n painon mukaan noin 1,5–1,2–5,5 g) pitäisi sisältää emäksiset vitamiinit (C-100 mg, B1-4 mg, PP-15 mg, A-2-4 mg), kemialliset elementit (Ca-0,8 mg, P-1,6 g, Mg-0,5 g,
Fe-15 mg). Vapaan nesteen määrä on noin 1,5-2 litraa, ja suolaa on rajoitettu (10 g). Proteiinit ovat 50% eläin- ja 50% meijeri- ja vihannes-, 80–85% kermaisia rasvoja, 15–20% kasviöljyjä, 80% poly- hiilihydraatteja, 20% monosakkarideja (ruoka- sokeri). Tavanomainen energia-arvo on 11 723-12 560 kJ (2800-3000 kcal).
Ruokavalion tulisi olla mekaanisesti ja kemiallisesti lempeä. Perusperuste keittämisen menetelmälle. Paistettuja elintarvikkeita ei oteta huomioon, koska ne sisältävät myrkyllisiä tuotteita, joiden rasvojen hajoaminen on puutteellista (akroleiini, aldehydit). Keitetyt, paistetut ja haudut ovat sallittuja (esihöyryttämisen jälkeen). Rasvat eivät sulaa ja lisätään sen luonnollisessa muodossa. Ateriat valmistetaan ilman suolaa, ja asetettu määrä lisätään aterioiden aikana. Vihannekset, joiden kuitupitoisuus on erityisen korkea (punajuuret, porkkanat, kaali), suositellaan pyyhkimällä. Hiero myös karhea liha. Elintarvikkeiden ainesosien järkevä yhdistelmä on tärkeää, esimerkiksi maissia tai maitotuotteita lisättäessä on suositeltavaa. Ruoka tarjoillaan lämpimänä, mutta ei liian kuumana. Kylmiä ruokia ei näytetä, koska ne voivat edistää sappitehoskinesiaa. Ei myöskään suositella liha-keittoja, jotka sisältävät runsaasti uuttoaineita. Ravitsemuksellinen, 4-5 kertaa. Muita aterioita - toinen aamiainen, iltapäivätee - on suunniteltu poistamaan tärkeimmät ateriat. Illallisen tulisi olla kevyt - enintään 20% energian kokonaisarvosta.
Valittaessa tuotteita, niiden moitteeton täysi arvo ja tuoreus ovat välttämätön edellytys. Päivittäinen leivän määrä vaihtelee 200 - 300 g, ottaen huomioon potilaan tavanomainen tilavuus, lähinnä vehnä, joskus rukiin. Leipä antoi eilen leivonnaisia tai kuivattuja, tuoretta leipää ei suositella. Perusjuomissa potilaille tarjotaan (makuun) heikkoa teetä, teetä, maitoa, hilloa tai hunajaa, sitruunaa, hedelmiä ja marja mehuja, ruusunmarjan liemi, heikko kahvia maitoon. Vahvaa teetä ja kahvia, kaakaota, kvassia ei sallita. Kaikki alkoholia sisältävät juomat ovat ehdottomasti kiellettyjä.
3. Polyvitamins - metabolisten prosessien ylläpitäminen
· “Revit” dragee - Ota 1 dragee 3 kertaa päivässä 10-15 minuuttia ennen ateriaa.
Retinoliasetaatti 0, 00086 g tai retinolipalmitaatti 0, 00138 g, ts. 2500 IU, tiamiinikloridi 0, 001 g tai tiamiinibromidi 0, 00129 g, riboflaviini 0, 001 g, askorbiinihappo 0, 035 g. Käytetään ennaltaehkäisevänä aineena lisääntyneeseen fyysiseen ja henkiseen stressiin, raskauteen, yleisiin syömishäiriöihin, aikana tartuntataudit jne.
Lomakkeen vapauttaminen: oranssit pillerit (samoin kuin samanmuotoiset tabletit, päällystetyt) 50 tai 100 pillerissä oransseissa lasipurkkeissa.
4. Antispasmodics- parantaa hemodynamiikkaa ja sappien ulosvirtausta.
· No-Shpa - Ota 1 tabletti 3 kertaa päivässä.
1- (3,4-dietoksibentsylideeni) -6, 7-dietoksi-1,2,3,4-tetrahydroisokinoliinihydrokloridi.
Synonyymit: Drotaverinum, Drotaverine hydrokloridi, Deprolen, Dihydroethaverine, Nospan, Nospasin, Tetraspasmin.
Kiteinen aine on vaaleankeltainen, hajuton. Liukenee veteen ja alkoholiin. Kemiallisella rakenteella ja farmakologisella vaikutuksella on hyvin lähellä papaveriinia, sillä on voimakkaampi ja pitkittyneempi spasmodinen aktiivisuus.
Levitä mahalaukun ja suoliston kouristuksiin, spastiseen ummetukseen, sappikivi- ja virtsatulehduskohtauksiin, mahahaavaan ja pohjukaissuolihaavaan (paremmin yhdistettynä antikolinergisiin aineisiin), joskus perifeerisillä verisuonten kouristuksilla (endarteriitti jne.).
Hyväksy sisällä 0, 04 - 0, 08 g (1 - 2 tablettia) 2 - 3 kertaa päivässä. Tarvittaessa pistetään sama annos (2 - 4 ml 2-prosenttista liuosta) lihakseen. Maksan ja munuaisten koliisin ja anginan hyökkäyksillä injektoidaan 2 - 4 ml 2-prosenttista liuosta laskimoon (hitaasti!). Kun perifeerisen verenkierron (endarteriitin hävittäminen) rikkomuksia annetaan joskus intraarteriaalisesti (hitaasti!).
Lääke on yleensä hyvin siedetty. Parenteraalisen antamisen myötä kuume, huimaus, sydämentykytys, hikoilu ovat mahdollisia. On kuvattu allergisen ihottuman tapauksia.
Valmistusmenetelmä: 0,04 g: n tabletit 100 kappaleen pakkauksessa; 2% liuos 2 ml: n ampulleissa (0,04 g) 5 tai 50 ampullin pakkauksessa. Tallennus: luettelo B.
5. Sorbitoli5 - 100,0 ml, tyhjään vatsaan. Laksatiivinen ja lievä choleretic vaikutus.
6. Aktiivihiili - 2 tablettia 3 kertaa päivässä.
Aktiivihiilen tabletit (Tabulettaе Carbonis ativati).
Synonyymit: Carbolen, Carbolenum.
tabletit, sisältää 0, 5 tai 0, 25 g aktiivihiiltä. Helpompi käyttää kuin aktiivihiilijauhe; Niillä on kuitenkin jonkin verran alhaisempi adsorptiotoiminta, koska ne sisältävät täyteaineita (tärkkelystä, gelatiinia, sokerisiirappia jne.), Jotka vähentävät adsorptiopintaa. Se otetaan pääasiassa ilmavaivat ja dyspepsia 1 - 2 - 3 tabletissa 3 - 4 kertaa päivässä. Lomakkeen vapauttaminen: tabletit 10 kappaleen pakkauksessa.
Musta jauhehajuton ja mauton. Käytännössä liukenematon tavallisiin liuottimiin.
Eläin- tai kasviperäiset hiilet, jotka on erityisesti käsitelty ja joilla on tässä yhteydessä suuri pinta-aktiivisuus, joka pystyy adsorboimaan kaasuja, alkaloideja, toksiineja jne.
Levitä dyspepsian, ilmavaivojen, ruokamyrkytyksen, alkaloidien, raskasmetallien suolojen jne. Kanssa.
Kun käytetään aktiivihiiltä (ja sen lajikkeita), ummetus tai ripuli on mahdollista, elimistö on vähentynyt vitamiineissa, hormoneissa, rasvoissa, proteiineissa.
Aktiivihiilen käyttö ruoansulatuskanavan haavaumia varten, mahalaukun verenvuoto on vasta-aiheinen.
Adsorptio-ominaisuuksiensa ansiosta aktiivihiili voi vähentää samanaikaisesti otettujen lääkkeiden tehokkuutta.
Aktivoidun hiilen oton jälkeen ulosteet värjätään mustaksi. Aktiivihiiltä varastoidaan kuivaan paikkaan erillään kaasuja tai höyryjä ilmakehään päästävistä aineista.
7. Polyphepan(Poliphepanum) - 15,0 3 kertaa päivässä
Tuote, joka on saatu ligniinin jalostuksen aikana - puun hiilihydraattiosien hydrolyysituote.
Tummanruskea amorfinen jauhe, hajuton ja mauton. Käytännössä liukenematon veteen. Lääkkeellä on suuri adsorptiokyky ja kun se otetaan suun kautta, se pystyy adsorboimaan bakteereja ruoansulatuskanavassa.
Soveltuu ruoansulatuskanavan sairauksiin tarttuvan ja ei-tarttuvan luonteen kanssa, johon liittyy ripuli, ilmavaivat, yleinen myrkytys.
Ruoansulatuskanavan tarttuvien sairauksien vakavissa muodoissa niitä käytetään antibakteerisen hoidon lisäksi.
Määritä sisäänpäin rakeina tai tahna (ennen ateriaa) aikuisille ja 1 rkl 3 - 4 kertaa päivässä. Ennen käyttöä sekoita lääkettä lasilliseen vettä 2 minuutin ajan, sitten juo hitaasti. Hoidon kulku on 5-7 päivää.
Lääke on yleensä hyvin siedetty; ei aiheuta ummetusta ja dysbioosia. On viitteitä siitä, että polyfepaanilla on kolesterolia alentava vaikutus.
Vapautumismuodot: rakeet sisältävät 50%; pastaa (vedessä), joka sisältää 40% polyphepania.
Varastointi: viileässä ja kuivassa paikassa.
Potilas, H, 25-vuotias.
Vastaanotettu RIB: ssä 01.10.2003 5. sairauspäivänä ja 1 päivän keltaisuus kohtalaisen vakavassa tilassa, suunnan diagnoosin mukaan: Viraalinen hepatiitti.
Toukokuun 10. päivänä 2003 sairastui akuutin ajanjakson aikana flunssan kaltainen tyyppi 5 päivän ajan. Lääkäriä ei havaittu, ei ottanut lääkkeitä.
Icteric-jakso eteni vakavan keltaisuuden, voimakkaan myrkytysoireen (huonovointisuus, yleinen heikkous, päänsärky, huimaus, kuume, ruokahaluttomuus (jopa täydellinen elintarvikekielto)), maksan suurentuminen 1,5 cm ja sen toimintojen rikkominen (Bilirubin yhteensä - 137 µmol / l, suora bilirubiini - 99 µmol / l, epäsuora bilirubiini - 38 µmol / l, AlAT> 35 mmol / tl, tymolitesti - 41 yksikköä, protrombiinin indeksi 69%). Iterisen jakson kulku on sileä, ilman pahenemista. Iterisen ajan 12. päivästä lähtien yleinen tila parani, myrkytyksen oireet hävisivät, keltaisuus laski, maksan koko pieneni, biokemiallisten indeksien positiivinen asteittainen dynamiikka.
Päätelmät infektion lähteestä ja reitistä saatujen tietojen perusteella. historia on vaikeaa. Paljastunut: Lämmin veden puuttuminen työssä, työtilan tyydyttävä saniteettitila ei aina ole puhdasta, usein WC-paperin ja saippuan puute. Edellä mainittujen tekijöiden takia patogeenin leviämisen mahdollinen ulosteen-suun kautta -mekanismi. Tämä osoitetaan havaitulla anti-HAV-IgM: llä (+). Infektioiden lähde ei ole tiedossa.
Anamnestic, kliinisten ja laboratoriotietojen perusteella Kliininen diagnoosi:
· Akuutti virushepatiitti "A", icterinen variantti. Sairaus eteni keskipitkällä tai vakavalla tavalla.
· “Revit” dragee - 1 dragee 3 kertaa päivässä 10-15 minuuttia ennen ateriaa.
· But-Shpa - 1 tabletin sisällä 3 kertaa päivässä.
· Sorbitoli 5 - 100,0 ml tyhjään vatsaan.
· Aktiivihiili - 2 tablettia 3 kertaa päivässä.
· Polyphepan - 15,0 3 kertaa päivässä
Perushoidon lisäksi potilaalle annettiin laskimoon infuusiota 10% glukoosiliuosta + insuliinia 4 U, vitamiineilla, Riboxinilla (10 ml). Myös potilas sai kahdesti hemodez 200,0 laskimonsisäisesti, tiputuksen - kahden päivän kuluessa ottamisesta.
Potilas jatkaa hoitoa kylkiluun.
Viimeisen veren biokemiallisen analyysin tulokset (10/22/2003):
· Bilirubiinin kokonaismäärä - 29 µmol / l
· Suora bilirubiini - 19 µmol / l
· Epäsuora bilirubiini - 10 µmol / l
· AlAT - 5,28 mmol / tl.
· AsAT - 1,14 mmol / tl.
Sairaalasta purkautumisen perusteet
1. Potilaiden hyvä yleinen tila.
2. Ihottisen värjäytymisen puute iholla ja sklera.
3. Maksan pienentäminen normaaliin kokoon tai selvä taipumus vähentää sitä. Joissakin tapauksissa voit sallia purkautumisen maksan nousun ollessa enintään 1-2 cm ja taipumus laskea
4. Seerumin bilirubiinitason ja transaminaasiaktiivisuuden normalisointi, sappipigmenttien puuttuminen virtsaan. Yksittäisiä potilaita, joiden transaminaasitaso on kasvanut, voidaan antaa enintään 2 kertaa normaalin ylärajaan nähden, kun on olemassa selvä taipumus vähentää sitä.
Poistamisen jälkeen kaikki, jotka ovat toipuneet, ovat pakollisen lääkärintarkastuksen kohteena. Sen organisaation ja sisällön on oltava riippuvainen jäännösvaikutusten luonteesta ja taudin seurauksista. Seurantaprosessissa ensimmäinen valvontatarkastus on suoritettava viimeistään 1 kuukausi. Koska ei ole kliinisiä ja biokemiallisia poikkeavuuksia sellaisissa toipiloissa, joilla on ollut A-hepatiitti, ne voidaan poistaa rekisteristä. Jäljellä olevien vaikutusten läsnä ollessa havaitut potilaat havaitaan asuinpaikassa, jossa heitä tarkastetaan vähintään kerran kuukaudessa ja poistetaan rekisteristä kolmen kuukauden kuluttua. valitusten häviämisen jälkeen maksan koon normalisointi ja toiminnalliset testit. Kaikki palautuvat 3-6 kuukauden kuluessa. tarvitsevat helpotusta kovasta fyysisestä työstä, ennaltaehkäisevistä rokotuksista. Suunniteltujen toimintojen suorittaminen ei ole toivottavaa, hepatotoksisten lääkkeiden käyttö on vasta-aiheista. Alkoholi tulee jättää pois kaikissa annoksissa ja missä tahansa muodossa. Monien tutkijoiden havaintojen mukaan sairaalasta purkautumisen yhteydessä 70–90%: ssa tapauksista havaitaan täysi elpyminen, loput voivat esiintyä erilaisissa hepatiitti-oireyhtymissä: asthenovegetative (meidän tietojemme mukaan 9,9%), hepatomegalia (3,3%), funktionaalinen hyperbilirubinemia (2,9%), sapen dyskinesia (8,9%). Dynaaminen havainto 6 kuukautta. osoitti, että täysi toipuminen tapahtui 93,4%: ssa toipumista, relapseista ja hepatiitin pahenemisista - 1,5% tutkituista. Kroonisen hepatiitin muodostumista ei havaittu.
Potilaat, joilla on VH ja VG: n kärsimys, ovat hävinneet:
· Maito, maitotuotteet, juusto.
· Keitetty ja höyryäinen liha - naudanliha, kana, kani.
· Keitetty vähärasvainen kala.
· Vihannekset ja ruokalajit - perunat, porkkanat, juurikkaat, tuoreet ja hapan kaali, vihreät herneet, tomaatit, tuoreet kurkut.
· Ei-happamia hedelmiä ja marjoja, hilloa, hunajaa.
· Keitot, viljat, vihannekset, hedelmät.
· Erilaiset viljat ja pastat.
· Leipä, lähinnä vehnä, täysjyvä, eilen.
· Leivonta ja muut tuotteet vähärasvaisesta taikinasta.
· Liha, kana, kala keitot - enintään 1-2 kertaa viikossa.
· Voi / 30-40 g. päivässä / osa rasvasta tuodaan kasviöljyn muodossa, hapan kerma tankkausta varten.
· Munankeltuainen - enintään 1-2 kertaa viikossa (proteiini useammin).
· Juusto - pieni määrä, ei teräviä.
· Naudan makkarat, lääkärimakkarat, 2-3 kertaa viikossa.
· Erilaisia paistettuja, savustettuja ja suolaisia ruokia.
· Sianliha, karitsat, hanhet, ankat.
· Mausteiset mausteet - sinappi, piparjuuri, pippuri, etikka.
· Retiisi, sipuli, siipikarja, sienet, pähkinät, suolainen.
· Kaakao, musta kahvi, jäätelö.
Tässä tapauksessa suotuisa, koska nuori potilas, jolla ei ole samanaikaisia sairauksia ja joka asuu normaaleissa olosuhteissa.
Poistamisen jälkeen on suotavaa noudattaa henkilökohtaista hygieniaa ja ruokavaliota.
Luettelo käytetystä kirjallisuudesta
· Yahontova, OI, Rutgeizer, Y.M., Valenkevich, L.N. Sisäisten elinten / oppikirjan sairauksien suurimpien oireyhtymien erilainen diagnoosi. Petroskoi, 1995. 296 s.
· Sorinson S.N. Viruksen hepatiitti. Pietari: Lääketiede, 1987. 264 s.
· Bluger A.F., Novitsky I.N. Viruksen hepatiitti. Riika: Zvaygzne, 1988. 412 s.
· Indusoitu B.K. Viruksen hepatiitin vertaileva patologia ja patogeneesi. L., 1969. 175 s.
· Käsikirja tartuntatautien erotusdiagnoosista / Ed. Frolova A.F., Ugryumova B.L., Trinus E.K. Kiev: Terveys, 1987. 288 s.
· Inkova A.N. Mitä testit sanovat. Sarja "Lääketiede sinulle." Rostov n / D: Phoenix, 2001. 96 s.
· A.N. Ham "Sisäelinten sairauksien hoito." Vitebsk, 1998
· E.P. Shuvalov "Tartuntataudit." M.: Medicine, 1990. 560 s.
· Tartuntataudin sairaushistorian rekisteröintijärjestelmä.